心血管内科(心内科)_见习教案_9_心肌疾病.doc

第 PAGE 7 页 教案首页 章节 心肌疾病 授课内容 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 病毒性心肌炎 授课学时 3学时 教学目的 了解扩张型心肌病的病因、发病机制 掌握扩心病的病理改变、临床表现、诊断、治疗 了解肥厚型心肌病的病因、发病机制 掌握肥厚型心肌病的病理改变、临床表现、诊断、治疗 了解病毒性心肌炎的病因 掌握病毒性心肌炎的诊断、治疗 教学重点 扩心病的病理改变、临床表现、诊断、治疗 肥厚型心肌病的病理改变、临床表现、诊断、治疗 教学难点 扩心病、肥厚型心肌病、病毒性心肌炎的诊断与鉴别诊断 教学方法 讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片演示法；比较法；提问法 教具准备 多媒体设备；自制课件；Powerpoint软件 教学参考资料 《内科学》（全国高等教育院校教材） 教学后记 实际和临床联系密切为特点，通过文字图片的展示，优化课堂教学，增加容量，提高教学效率，内容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课堂讲授融为一体。 教学过程 教师活动 教学内容 学生活动 备注 讲授新课 举例 比较 讲授 讲授 讲授 比较 讲授新课 举例 比较 讲授 比较 举例 讲授 举例 比较 讲授 讲授 　　一、扩张型心肌病 　　【概念】扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5:1），在我国发病率为13/10万～84/10万不等。 　　【病因】病因迄今不明，除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因。 　　【病理】以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多无改变。 　　【临床表现】起病缓慢，多在临床症状明显时方就诊，如有气急，甚至端坐呼吸、水肿和肝大等充血性心力衰竭的症状和体征时，始被诊断。部分患者可发生栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大，常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。常合并各种类型的心律失常。 　　【辅助检查】 　　1.胸部X线：心影常明显增大，心胸比＞50％，肺淤血。 　　2.心电图：可见多种心电异常如心房颤动，传导阻滞等各种心律失常。 　　3.超声心动图：本病早期即可有心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大早而显著，室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩力下降。 　　4.心脏放射性核素检查：可见舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低。 　　5.心导管检查和心血管造影：早期近乎正常。有心力衰竭时可见左、右心室舒张末期压、左心房压和肺毛细血管楔压增高、心搏量、心脏指数减低。心室造影可见心腔扩大，室壁运动减弱，心室射血分数低下。冠状动脉造影多无异常，有助于与冠状动脉性心脏病的鉴别。 　　6.心内膜心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等。 　　【诊断】本病缺乏特异性诊断指标，临床上看到心脏增大、心律失常和充血性心力衰竭的患者时，如超声心动图证实有心腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱，即应考虑有本病的可能，但应除外各种病因明确的器质性心脏病，如急性病毒性心肌炎、风湿性心脏病、冠心病、先天性心血管病及各种继发性心肌病等后方可确立诊断。 　　【治疗】 　　尚无特殊的防治方法。目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。对有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者宜口服阿司匹林预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节INR保持在2～2.5之间。对一些重症晚期患者，左室射血分数降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，QRS增宽大于120ms，提示心室收缩不同步，可进行心脏再同步化治疗（CRT）。少数患者有严重的心律失常，危及生命，可置人心脏电复律除颤器（ICD），预防猝死的发生。对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。 　　二、肥厚型心肌病 　　【概念】肥厚型心肌病（hypertrophic cardiornyopathy，HCM）是以左心室（或）右心室肥厚为特征，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。本病常为青年猝死的原因。 　　【病因】本病常有明显家族史（约占1/3），目前被认为是常染色体显性遗传疾病。 　　【病理】肥厚型心肌病的主要改变在心肌，尤其是左心室形态学的改变。其特征为不均等的心室间隔增厚（非对称性心室间隔肥厚）。本病的组织学特征为心肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱。尤以左心室间隔部改变明显。 　　【临床表现】部分患者可无自觉症状，而因猝死或在体检中被发现。