疼痛诊疗学4-6章.pptVIP

第四章　神经阻滞疗法 第一节　概述 （一）　神经阻滞疗法的概念 神经阻滞（nerve block, neural blockade）是将局麻药注射至神经干（丛），暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。而通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的者称为神经阻滞疗法。 （二）神经阻滞疗法的作用机制 ⒈阻断疼痛的传导通路 ⒉阻断疼痛的恶性循环　（见图1） ⒊改善血液循环　如实行交感神经阻滞。 ⒋抗炎症作用　 （三）　神经阻滞疗法的适应症 主要有三叉神经痛、头痛、面部痉挛、面神经麻痹、颈肩上肢痛、带状疱疹、恶性肿瘤疼痛等。 （四）　神经阻滞疗法的禁忌症 ⒈阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染者。 ⒉有出血倾向者。 ⒊有药物过敏史者。 （五）　神经阻滞疗法的并发症 局麻药中毒、神经性休克、出血或血肿、组织损伤、神经损伤、阻滞部感染等。 第二节　枕部神经阻滞疗法 枕部神经分成枕大神经和枕小神经两支。 （一）　操作方法 ⒈枕大神经阻滞　穿刺点：枕外隆突中点外侧上项线上2.5厘米抵骨质后给药。 2.枕小神经穿刺点：枕大神经刺入点外侧2.5厘米上项 线上。 （二）.适应症 枕后区疼痛、肌收缩性疼痛。 （三）并发症、注意事项 无严重的并发症，出血。 第三节　颌面部神经阻滞疗法 （一）　三叉神经阻滞　 三叉神经为脑神经中最粗大者，混合性，主要由感觉纤维构成，只有一小部分由运动神经构成，传导头面部皮肤、粘膜、牙与肌肉的普通感觉，并支配咀嚼肌与口底肌等的运动。 三叉神经阻滞（trigeminal nerve block） 三叉神经阻滞分为末梢支阻滞和半月状神经节阻滞。前者又分为第一支阻滞，包括眶上和滑车上神经阻滞；第二支阻滞，包括眶下和上颌神经阻滞；第三支阻滞包括颏神经和下颌神经阻滞。 见图2 ⒈眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞 此二神经因解剖位置相近（图3），不需分别阻滞，在一处注药即可。 ⑴操作方法　眶上神经阻滞（supraorbitalderve block）、滑车上神经阻滞（supratrochlear nerve block） 见图4、5 ⑵适应症　 ⑶并发症　眼睑水肿、肿胀： ⒉眶下神经阻滞 三叉神经痛发生于第二支者最多，因此眶下神经阻滞（infraorbital nerve block）使用也最多，80%有效，余20%无效者，需用上颌神经阻滞治疗。 ⑴操作方法　 见图6 ⑵适应症　 ⑶并发症　出血、局部水肿、视力障碍、眼球损伤等。 ⒊上颌神经阻滞　上颌神经阻滞是三叉神经末梢支阻滞中技术操作难、并发症多的神经阻滞法。此处略。 见图7、8、9 ⒋颏神经阻滞 ⑴操作方法　颏神经阻滞（mental nerve block） 见图10、11、12 ⑵适应症　 ⑶并发症　少见。 ⒌下颌神经阻滞 　（略） ⒍三叉神经半月节阻滞 半月节阻滞（gasserian ganglion block）是将穿刺针穿进卵圆孔，对颅内的三叉神经半月节注入局麻药、神经破坏药（图13、14、15）。因卵圆孔距皮肤远、孔小，且解剖上个体差异大，故操作技术难度大，易发生严重并发症，因此要求有熟练的操作技术，为安全起见可在X线指引下进行。 卵圆孔与表面结构的关系：卵圆孔从头颅侧面观向外，正对着颧弓根部关节结节，即与其在同一冠状平面内，又与颧弓下缘在同一水平面内。从正面观，卵圆孔向前正对着正视的瞳孔，即与正视的瞳孔在同一矢状面内。了解这三个平面关系，以便在穿刺时正确掌握进针方向及刺中目标。 ⑴操作方法 侧入法　 前入法 ③X线定位穿刺法 ⑵适应症 ①三叉神经痛：多支皆痛，经各支阻滞后未能止痛者。 ②上颌癌等恶性肿瘤引起的大范围疼痛。 ⑶并发症 ①药液注入蛛网膜下腔可引起其它脑神经麻痹。 ②药液勿注入脑实质内。 ③角膜炎。 ④出血。 ⑤注药后1小时内易发生眩晕、恶心、呕吐，故注药后应静息1小时。 （二）　面神经阻滞 面神经为混合型神经，支配表情肌的运动，传导舌前2/3的味觉，其副交感神经纤维支配腮腺以外的头面部腺体的分泌。 面神经阻滞（facial nerve block）分为神经干阻滞及末梢支阻滞。 （一）　神经干阻滞 ⒈操作方法　 见图16 ⒉适应症　主要适用于面部痉挛的治疗。 ⒊并发症　 ⑴听力障碍： ⑵眼球震颤或眩晕。 ⑶恶心呕吐。 ⑷外耳道内出血。 （二）　面神经末梢支阻滞 面神经麻痹后产生的痉挛常用面神经末梢支阻滞治疗。 ⒈OBrien法　进针点如图17　。 三　舌咽神经阻滞 舌咽神经感觉支传递耳鼓膜、耳管、舌后1/3、腭扁桃体、咽喉的口侧粘膜等感觉。与迷走神经、交感神经有复杂的吻合，在咽部构成咽神经丛传递咽粘膜的感觉。还通过窦神经司颈动脉窦、体反射，参与血压、脉搏、