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申请编号：鲁卫职诊 申请编号：鲁卫职诊申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日 山东省职业病诊断机构申请表 申请单位名称： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 山东省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 一、本申请表及所附材料，经市级卫生计生行政部门初审合格后（附初审意见），报省卫生计生委一站式服务大厅。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 四、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 五、经济类型填报内容为:国有全资/集体全资/股份合作/联营/外资/股份有限（公司）/有限责任（公司）/私有/其他内资/内地和港澳台合资/内地和港澳台合作/中外合资/中外合作/其他/港澳台投资股份有限（公司）/港澳台独资/其他港澳台投资/国外投资有限（公司）/其他国外投资。 六、所附资料清单中： 1.“与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况”包括: ⑴ 职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况表； ⑵ 职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员医师执业证书（复印件）；