器官移植相应专业诊疗科目登记.doc

PAGE 器官移植相应专业诊疗科目登记 申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 四 川 省 卫 生 厅 印 制 年 月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》。 二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。 表1医疗机构基本情况 医 疗 机 构 基 本 情 况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 (据实填写) 法人代表 XX(与《医疗机构执业许可证》一致) 联系电话 联 系 人 联系电话 编制床位 职工总人数 近三年住院人次 xx年（填写本表前三年） xx年（填写本表前二年） xx年（填写本表前一年） 近三年住院手术人次 xx年（填写本表前三年） xx年（填写本表前二年） xx年（填写本表前一年） 近三年门诊人次 xx年（填写本表前三年） xx年（填写本表前二年） xx年（填写本表前一年） 申请项目 肾脏移植□ 肝脏移植□ 心脏移植□ 肺脏移植□（据实选择） 人体器官移植技 术临床应用委员会 建立□ 未建立□ （据实选择） 完善的技术规范和 管理制度 建立□ 未建立□ （据实选择） 表2 四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 联系人 联系电话 邮政编码 医院等级 编制床位 职工人数 人体器官移植技术临床应用委员会 建立□ 未建立□ 完善的技术规范 和管理制度 建立□ 未建立□ 相关专业科室设置情况 泌尿外科 已开展工作时间 开设床位 随访制度 建立□ 未建立□ 近五年年开展相关手术情况 时 间 年 年 年 年 年 开展泌尿外科手术例数 前列腺癌根治例数 膀胱癌根治例数 肾癌根治例数 独立开展肾脏移植例数 手术成功率（％） 肾移植病房床位 张 普通区、隔离区分区合理 是□ 否□ 中心吸氧□中心负压吸引□多功能监护□ 肾移植存活率 1年存活率 ％ 3年存活率 ％ 5年存活率 ％ 肾内科 开展诊疗工作 年限 年 开设床位 张 能够进行肾脏活组织检查 是□ 否□ 重症监护病房 开设床位 张 每张床 位拥有 净面积 米2 达到 级洁净辅助用房标准 呼吸机□ 多功能监护仪□ 持续性床旁血液滤过设备□ 血气分析仪□床边生化监测仪□ 是否有经过专业培训的、具备5年以上 重症监护工作经验的专职医师和护士 是□ 否□ 肾脏移植手术室 使用面积 米2 达到 级手术室标准 辅助设备是否齐全 是□ 否□ 血液净化室 拥有血液透析设备数量 台 是否能完成常规透析及其它血液净化工作 是□ 否□ 其 他 辅 助 科室 其 他 辅 助 科 室 临床实验室符合规定 是□ 否□ 肾脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格 是□ 否□ 临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力 是□ 否□ 临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测 是□ 否□ 病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测 是□ 否□ 医学影像部门是否能够使用磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和超声波设备，进行常规检查和开展无创性血管成像与血流动力学检查、弥散与灌注成像 是□ 否□ 是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力 是□ 否□ 设备 磁共振（MRI）□ 计算机X线断层摄影（CT）□ 彩色多普勒超声波诊断仪□ 床边X线摄影机□ 纤维膀 胱镜□ 纤维肾盂镜□ 肺功能测定仪□ 肾脏移植专用器械□ 快速冰冻切片设备□ 供体器官摘取与保存的药品□ 供体器官摘取与保存的器械□ 人员基本要求 请按照《肾脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明 管理基本要求 严格遵守肾脏移植技术临床应用规范 是□ 否□ 肾脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测 是□ 否□ 摘取肾脏符合无菌要求 是□ 否□ 冷缺血器官使用专用器官保管液保存 是□ 否□ 建立有完善的肾移植术后随访制度，并进行随访、登记 有□ 无□ 移植信息报送省级卫生行政部门 有□ 无□ 是否每例肾脏移植手术成立治疗组 是□