青海省残疾人基本情况摸底调查汇总表（共2页）.docVIP

PAGE PAGE 3 青海省残疾人基本情况摸底调查汇总表（共3页） 州（市、地） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 项 目 汇总数据（单位：人） 项 目 汇总数据（单位：人） 本人和家庭基本情况 性别数 男 残 疾 状 况 多重残疾 女 户别数 农户 残疾 等级 一级 非农户 二级 婚姻 状况 未婚 三级 已婚 四级 离异 生活 自理 程度 完全自理 丧偶 需他人部分帮助 主 要 生 活 来 源 残疾人实际收入 完全依赖他人帮助 其中劳动所得 第二代残疾人证办理情况 男 低保 女 五保 本人不愿办证 救助 是否为专职委员 是 自食其力 否 靠父母抚养 年 龄 段 0—6岁 靠兄弟姐妹抚养 7—17岁 无人抚养 18—59岁 残 疾 状 况 残 疾 类 别 视力残疾 60—69岁 1、盲 70岁以上 2、低视力 致 残 原 因 先天遗传 听力残疾 疾病 言语残疾 药物中毒 失语 创伤或意外损伤 2、发音障碍 有害环境 3、其他 原因不明 肢体残疾 围产期因素 1、偏瘫 接受热辐射（桑拿、睡热炕等） 截瘫 噪音 脑瘫 其他 4、截肢 受 教 育 状 况 未上过学 5、儿麻后遗症 小学 6、关节疾患 初中 7、畸形 高中 8、其他 中专及技校 智力残疾 大学专科 精神残疾 大学本科 1、孤独症 硕士研究生 其他 博士研究生 项 目 汇总数据（单位：人） 项 目 汇总数据（单位：人） 受 教 育 状 况 在读 学生 是 康 复 需 求 状 况 康复 医疗 服务 白内障复明手术 否 肢体矫治手术 残疾学龄儿童未上学原因（18岁以下填写） 家庭困难 精神病住院治疗 行动不便 人工耳蜗植入手术 其他 精神病服药 无此方面需求 其他 功能 训练 服务 盲人定向行走训练 低视力视功能训练 劳 动 就 业 状 况 劳动 能力 情况 有劳动能力 听觉言语能力训练 可以从事轻体力劳动 运动功能训练 可以从事大部分体力劳动 生活自理训练 可以从事特殊性工作 感知能力训练 已获得国家职业资格证书 认知能力训练 无劳动能力 工（农）疗 有就业 能力和 愿望的 残疾人 就业状 况 有工作： 无此方面需求 种植业 其他 养殖业 辅助 器具 服务 助视器 工厂做工 盲杖 商业服务 助听器 个体手工业 辅助坐卧翻身站立器具 个体经商 拐杖及助行器具 其他 轮椅、手摇轮椅、动车 轮椅等代步工具 无工作：有无进行失业登记 装配假装 装配矫形器 有 康复训练类器具 无 生活自助类器具 就业及 培训需 求 就业 需求 种植业 生活娱乐器具 手工业 无此方面需求 工厂做工 其他 个体业 住 房 状 况 本人住房状况 有房住 其他 危房 无此方面需求 无住房 培训 需求 农业技术培训 住房 来源 自有产权 实用技术培训 直系亲属住房 学习文化知识 非直系亲属住房 盲人按摩培训 租赁 无此方面需求 借用 其他 项 目 汇总数据（单位：人） 项 目 汇总数据（单位：人） 社 会 保 障 状 况 参加社会保险情况 养老保险 社 会 保 障 状 况 廉租住房享受形式 廉租住房面积平方米或者廉租住房货币补贴元/年 医疗保险 工伤保险 失业保险 未参加 是否实施托养 是 个体工商户是否参加养老保险 是 其中：居家，补贴元 机构，补贴元 其中：补贴 元 否 否 是否享受五保供养 是 是否参加城镇居民基本医疗保险 是 否 其中：补贴 元 否 是否享受社会救助 是 是否参加新型农村合作医疗 是 其中： 其中：财政补贴 元 临时救济 个人缴纳 元 定期救助 否 否 是否享受低保 是 生产生活 需求状况 申请低保 否 社会救助 康复救助 家庭领取低保数额 元/月 教育救助 当地低保标准： 托养 元/月 法律援助 无障碍设施或改造 是否参加新型农村合作养老医疗 是 志愿者服务 其中：补贴 元 培训就业救助 否 其他 无此方面需求 扶贫 情况 农村残疾人状况 人均收入低于1196元 是否实施危房改造 是 人均收入高于1196元 其中：残联部门 建设部门 其他状况 有何 特长 体育 其他 文艺 否 其他 无任何特长有何意见和建议 是否享受廉租住房 是 备注 否 填表人签字： 负责人签字： 单位盖章： 填表时间：2012年 月