三级医院评审标准自查表(药剂科).docVIP

PAGE PAGE 1 三级医院评审标准自查表(药剂科) 一.药事和药物使用管理与持续改进 项目 指标内容 考评办法 责任科室 药事管理 药事管理与药物治疗学委员会相关文件 查药事管理与药物治疗学委员会组织机构、工作职责、相关工作制度 政工科、药剂科 药事管理与药物治疗学委员会人员组成 查人员组成：要由高级技术职称任职资格的药学、医学、感染、行政管理等专家组成 政工科、药剂科 药事管理与药物治疗学委员会工作情况 查药事管理与药物治疗学委员会工作记录 政工科 药学部门设置及人员资质 查药剂科药学人员任职资格 人事科、医务科、药剂科 药品管理 药学部门规章制度 查药剂科各项药品管理制度 医务科、药剂科、人事科 药品管理法规的学习和宣传情况 查《药品管理法》等法律法规学习和宣传记录 医务科、药剂科 药品储存与养护 查全院药品养护、管理工作 医务科、护理部、药剂科 药品效期管理 查药剂科及临床科室的药品效期管理工作 医务科、护理部、药剂科 麻醉药品、精神药品管理 查相关管理制度及执行情况 医务科、药剂科 高危药品管理 临床科室小药柜管理 处方管理 药品调配制度 “四查十对”执行情况 药师“四查十对”制度落实情况 医务科、药剂科 调剂、复核分工 药师调剂、复核制度落实情况 医务科、药剂科 基本药物使用情况 基本药物的使用制度 基本药物的使用监督 对医师、药师的相关考评机制 全院考评指标：基本药物使用比例，基本药物销售比例 临床药学服务 临床药师制度及工作职责 查临床药师相关制度及工作职责 临药室 临床药师工作情况 查药历，查药师参与临床用药、查房、会诊等工作记录；查用药咨询工作，查血药浓度监测工作，查合理用药培训及学习 临药室 抗菌药物耐药监测 定期统计、分析全院及各临床科室细菌耐药情况 控感科、临药室 抗菌药物专项整治 查抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及执行情况 医务科、质控科、门诊办、临药室 药物不良反应监测 查相关制度及不良反应监测质量及报告例数 临药室 药品质量管理 药品质量体系建设 查院、科两级质控体系组成及相关制度 药品质量监督管理工作内容 查活动记录及整改措施、效果 自制制剂 制剂许可证 查制剂许可证及审批时间 药剂科 制剂申报及使用范围 查制剂申报品种及使用范围 药剂科 制剂质量检验情况 查制剂质量检验设备、人员资格及保管记录 药剂科 机制临床使用监督情况 查制剂临床使用质量、疗效观察记录 药剂科 制剂生产工作制度 查岗位操作规程、工艺规程、卫生制度落实情况 药剂科 制剂原辅料及成品的验收和保管 查原辅料、标签、成品的验收和保管，查制剂生产使用的毒、麻药品的使用管理情况 药剂科