城镇基本医疗保险“三个目录”的说明.docVIP

PAGE PAGE １ 城镇基本医疗保险“三个目录”的说明 摘自包头人社局网 发布日期：2011-07-25 12:20 近期，许多参保人员反映某些药物对于治疗重大疾病有非常显著的疗效，但不在“三个目录”范围之内，要求市人社部门修改“三个目录”以方便参保人员，对此我们特做如下说明： 国家人社部根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的要求，为了指导各地城镇职工基本医疗保险工作，加强基本医疗保险基金的支出管理，经过专家评审，会同有关部委制定了《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施范围和支付标准》(三个目录的增补和修订由国家和自治区根据社会经济的发展作出相应的调整，地方无权进行修改)。具体要求和适用范围如下： 一、《药品目录》适用范围 《药品目录》是由人力资源和社会保障部制定的，是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。 甲类的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。 乙类的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。 西药部分甲类品种有349个，乙类品种有904个；中成药部分的甲类品种有154个，乙类品种有959个。 甲类药品不得调整，乙类药品调入与调出的数量总和控制在国家《药品目录》乙类药品总数的15%以内。 《药品目录》的管理权限由国家组织专家制定国家《基本医疗保险药品目录》，并负责药品目录的新药增补和调整。 各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类名录”适当进行调整，增减之和控制在15%。对本省(区、市)《药品目录》“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品,可按临床适应症和医院级别分别予以限定。各省不得自行进行新药增补。增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入本省的乙类目录。各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省(区、市)的乙类目录，并对乙类目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。根据实际情况，制定急救、抢救期间药品使用的管理办法。 二、《诊疗项目》适用范围 （一）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围　 1、服务项目类 ⑴挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 ⑵出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。　 2、非疾病治疗项目类　 ⑴各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。　　 ⑵各种减肥、增胖、增高项目。　　 ⑶各种健康体检。　　 ⑷各种预防、保健性的诊疗项目。　　 ⑸各种医疗咨询、医疗鉴定。　　 3、诊疗设备及医用材料类　　 ⑴应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。　　 ⑵眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。　　 ⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。　　 ⑷各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4、治疗项目类　　 ⑴各类器官或组织移植的器官源或组织源。　　 ⑵除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。　　 ⑶近视眼矫形术。　　 ⑷气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。　　 5、其他　　 ⑴各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。　　 ⑵各种科研性、临床验证性的诊疗项目。　　 （二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围　 1、诊疗设备及医用材料类　　 ⑴应用χ－射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。　　 ⑵体外震波碎石与高压氧治疗。　　 ⑶心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。　　 ⑷各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。　　2、治疗项目类　　 ⑴血液透析、腹膜透析。　　 ⑵肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。　　⑶心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。　　 （三）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与 设备的检查、治疗项目和医用材料。 三、《医疗服务设施范围和支付标准》适用范围 （一）基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 （二）基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日