实习医师病历采集及书写考核评分标准(内、外科).docVIP

本科教学工作水平评估实习医师病历采集及书写考核评分标准（内、外科） 被评学校： 医院名称： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 学生学号： 姓名： 性别： 已实习专业： 总分：100分 评 分 标 准 满分 扣分 得分 评 分 标 准 满分 扣分 得分 主诉（主要症状或体征及发病时间） 5 内 外 现 病 史 20 专科情况 5 10 1.起病日期及方式，可能病因或诱因 4 辅 助 检 查 （能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如脑脊液常规、X光、血生化、心电图等 10 2.主要症状的系统描素如:部位,性质,持续时间, 缓解或加重因素 4 3.病情的发展及演变 4 4.诊疗经过与效果 2 病 历 书 写 （规范性、是否与问诊查体时一致，错别字） 5 5.与鉴别诊断相关的现病史 4 6.发病后的一般状况 2 诊 断 10 其 他 病 史 5 1.主要诊断 5 男 女 2.次要诊断 3 1.既往史 2 1 3.排序（包括诊断规范） 2 2.个人史 1 1 回 答 问 题 20