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中国结算深圳分公司证券质押业务表单 PAGE 8 证券质押登记申请表 质 权 人 身 份 信 息 质权人名称 证券账户 （选填） 身份证件类型 □营业执照 □中国居民身份证 □ 身份证件号码 出 质 人 及 质 押 证 券 信 息 出质人名称 序号 证券账户 证券代码 证券简称 托管单元 证券类别 质押证券数量 1 2 3 质 押 合 同 信 息 质押合同编号 融资期限 年 月 日- 年 月 日 融资金额 元 融资利率 %（年利率） 融资投向 （单选） □生产经营 □补充流动资金 □股权性投资 □债权类投资□不动产类投资 □二级市场证券交易 □偿还债务 □个人消费 □其他 风 险 管 理 信 息 预警线 % 平仓线 % 质押双方声明： （1）本质押双方保证上述信息及所提供的质押合同等材料真实、准确、完整、合法，本次证券质押行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因质押合同等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，与中国证券登记结算有限责任公司及代理质押登记业务的证券公司无关。 （2）本次质押的质物包括出质的证券及该部分证券在质押登记有效期内的送股（含公积金转增股）、通过中国证券