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新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（报送新生儿居住地的接种单位）
一、家庭情况
父亲姓名 工作单位 联系电话
母亲姓名 工作单位 联系电话
家庭住址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会）
组（路、巷） 号 室
户籍所在地 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
二、儿童情况
姓名 性别（男□ 女□）出生日期 年 月 日 时
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□
接种剂量 μg 疫苗生产单位 批号
失效期 年 月 日 接种者签名
卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml
疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 接种者签名
接生单位（盖章）
转卡日期 年 月 日
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