新生儿听力筛查技术流程-知情同意书.docxVIP

新生儿听力筛查技术流程 诊断（3月龄内）传授各年龄段相应的听性行为反应观察方法知识及发放科普宣教资料出院前OAE或AABR筛查（48-72h）定期跟踪追访 诊断 （3月龄内） 传授各年龄段相应的听性行为反应观察方法知识及发放科普宣教资料 出院前 OAE或AABR筛查 （48-72h） 定期跟踪追访 （每年至少1次至3周岁） 听性行为异常或怀疑有听力障碍 未通过 未通过 同意筛查 家长阅读宣传资料和签署知情同意书等 确诊 听力障碍 OAE或AABR复筛（42天内） （42天内） 不同意筛查 通过 无高危因素 有高危因素 有听损高危因素 正常 干预 （6月龄内） 定期追访 （每半年至少1次至6周岁） 听觉言语康复 省（自治区、直辖市） 新生儿听力筛查知情同意书 母亲姓名 新生儿性别 出生日期 住院病历号 新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费用 元，由 支付。 知情选择 我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 我同意接受新生儿听力筛查。 监护人签名 年 月 日 我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。 监护人签名 年 月 日 监护人 现住地址： 省（区、市） 州（市） 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/号 监护人联系方式： 筛查技术人员陈述 我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。 筛查技术人员签名： 年 月 日