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（二十）输血质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 157 输血管理机构设施设备配置符合要求，人员结构合理 (1) 人员结构合格，人员数量符合《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》规定要求。输血科主任应具有本科以上学历、5年以上本专业工作经验或专科学历、10年以上本专业工作经验 查阅相关档案和材料 评分标准：0分：均不符合；1分：人员结构、数量不符合；2分：科主任资历不符；3分：全部符合 (2) 房屋布局、设施和仪器设备应符合规定要求。房屋设置远离污染源，靠近手术室或病区 现场查看 评分标准：0分：均不符合；1分：房屋布局、设施和仪器设备有一样及多样不符合；2分：房屋布局、设施和仪器设备符合，未远离污染源或靠近手术室；3分：全部符合 (3) 要求清洁区、半污染区、污染区布局合理，标示清晰。 现场查看 评分标准：0分：均不符合；1分：清洁区、半污染区、污染区布局不合理，但标志清晰；2分：清洁区、半污染区、污染区布局合理，标示无或不清晰；3分：全部符合 * (4) 遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，建立临床输血反应处理制度和应急用血预案 查阅相关制度和记录，并现场查看 评分标准：0分：均不符合；1分：未遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，但建立临床输血反应处理制度和应急用血预案；2分：遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，但未建立临床输血反应处理制度和应急用血预案或不完善的；3分：全部符合 (5) 输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核 查阅相关人员的培训记录；现场测试：10人以上抽2人，10人以下抽1人 评分标准：0分：均不符合；1分：现场抽查考核理想，但没有相关培训和考核记录的；2分：有培训和考核记录，但现场抽查不理想的；3分：全部符合，现场抽查考核理想 158 制订合理的用血计划，确保抢救和急诊用血且保证合理用血 (1)具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。与指定供血单位签订供血协议 查阅供血协议和相关工作记录 评分标准：0分：没有签订供血协议的；1分：全年四次以上（含四次）：不能满足临床工作需要的；2分：全年两次以下（含两次）不能满足临床工作需要的；3分：全部符合 (2)医院输血科血库备血不得零库存 查看现场 评分标准：0分：没有库存；3分：有库存 (3)根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，按周、月、年度向供血机构报用血计划 现场查看周、月、年的用血计划报表 评分标准：0分：均不符合；1分：制订合理的用血计划和安全储血量，未按周、月、年度向供血机构报用血计划；2分：未制订合理的用血计划和安全储血量，但按周、月、年度向供血机构报用血计划；3分：全部符合 * (4)严格掌握并执行输血适应症，定期评价与分析用血趋势 抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月 评分标准：0分：40%以下抽查病历符合要求的；1分：40%—60%抽查病历符合要求的；2分：60%—80%抽查病历符合要求的；3分：80%以上抽查病历符合要求的 (5)使用血液保护技术，积极开展自体输血 现场查阅记录并计算自体输血所占比例 评分标准：0分：未开展不得分；1分：开展自体输血种类不齐，占临床用血总量3%以下；2分：开展三种自体输血占临床用血总量3%—5%；3分：开展三种自体输血占临床用血总量5%以上 * (6)开展对临床医师输血知识的教育与培训话动，促进临床合理用血，每年至少1次，并记录 查看培训记录、培训教材 评分标准：0分：为开展活动不得分；1分：有记录，无教材；2分：有教材，无记录，但实际进行的；3分：全部符合 159 严格执行输血技术操作规范，输血质量全程监控 (1)利用计算机血液管理系统，实施质量监测与信息反馈 现场查看 评分标准：0分：没有血液管理系统的；3分：全部符合 (2)严格执行输血技术操作规程 查看输血记录和相关制度 评分标准：0分：查到三处含以上未按要求的；1分：查到两处未按要求的；2分：查到一处未按要求的；3分：全部符合 * (3)有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 查阅相关制度、流程、监控记录和输血效果评价 评分标准：0分：均不符合；1分：发现有一例没有监控记录的；2分：有监控制度和流程无效果评价的；3分：全部符合 * (4)有控制输血感染的方案，开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录 查阅相关制度和记录 评分标准：0分：实际发生输血感染病例；1分：制度不全的又没有工作记录的，且没有发生输血感染病例；2分：未执行工作记录的且没有发生输血感染病例；3分：全部符合且没有发生输血感染病例 (5)有报废血液处理的制度与流程并记录 查看现场、查阅制度与记录 评分标准：0分：均没有的；1分：