乌海基本医疗保险特殊病种门诊医疗准入申请表.docVIP

乌海市基本医疗保险特殊病种门诊医疗准入申请表 保险类型：职工医保/居民医保 编号： 姓 名 性别 联系电话 照片粘贴处 （一寸） 身份证 号 码 选定医院名 称 住 址 选择 申请 病种 □01肺心病 □12系统性红斑狼疮 □02高血压Ⅲ级（合并靶器官损害） □13股骨头坏死 □03糖尿病 □14脑梗塞 □04恶性肿瘤放疗、化疗