公民自愿捐献角膜登记表.docVIP

温州医学院眼库暨温州市眼库 温州医学院眼库暨温州市眼库 公民自愿捐献角膜登记表 编号： 姓名 性别 血型 出生年月 身份证号码 联系电话 联系地址 邮政编码 工作单位及电话 电子邮箱 捐献人愿望：（请写明：用于救治病人，还是用于医学教育，医学科研工作） 捐献人签名： 日期 近亲属（委托执行人）意见： 与捐献者关系： 家属签名: 日期 委托执行人 身份证号码 联系电话 委托执行人签名 受委托日期 既往病