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《景岳全书》论治噎膈学术思想微析 张景岳（1563—1640）又名张介宾，字会卿，别号通一子，明末会稽（今浙江绍兴）人我国杰出的医学家，为温补学派的代表人物。张景岳晚年集自己的学术思想，博采前人之精义，考验心得之玄微，辑成《景岳全书》。该书内容丰富，囊括理论、本 草、方 药、临床各科疾病是一部全面而系统的难得医书，为世人所推崇。其在《景岳全书》噎膈一篇中引用了《内经》、朱丹溪、张子和、刘子间、张鸡峰等医家的观点，进行了归类，所谓博而不杂、取其“精华”，提出了自己的独特观点。本文将对张介宾先生在治疗噎嗝的学术思想作一探微。 1 重阴阳、但阳常不足，善辨虚实寒热 《素问》云：“三阳结谓之膈”。“阳气者，卫外而为固也”。张介宾非常重视阴阳，以阴阳辨虚实寒热，认为“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领”。阴阳不和，则有胜有亏，故皆能为病，如阴胜则阳病，阳胜则阴病。巢元方曰：“阴阳不和，则三焦隔绝，三焦隔绝，则津液不利，故令气寒不调理也，是以成噎。”故张氏曰：“人身阴阳之理，无非是耳，唯人不能知，所以多误也。”张氏述古博考，辨古正误，在病因认识上，与前人较为一致，即：“以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成”。但对于噎嗝的病机性质，古人多有争论。如仲景论噎膈为胸中有寒，丹田有热。而张从正以“三阳结，尽论为热”。而张介宾在虚实寒热的认识上已经超越前人，明确提出了噎膈可寒、可热、可虚、可实，不尽为热。虚实者有表里之虚实，有气血之虚实，有脏腑之虚实，有阴阳之虚实。 而噎膈为病以虚以寒为多，人体虚寒主要原因为人体的阳气不足。如张氏曰：“万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，阳来则生，阳去则死”。“若以死生聚散言，则凡精血之生皆为阳气，得阳则生，失阳则死，此实性命之化源，阴阳之大纲也”。张氏从寒热的部位上分析了“寒在上者，为吞酸，为膈噎，为饮食不化为嗳腐胀哕”。寒者热之、虚则补之；虚则补之、实者泻之，此为疗病常法。然而张氏认为有些医家“不知实中复有虚，虚中复有实，故每以至虚之病，反见盛势，大实 之病反有羸状，此不可不辩也”。如噎嗝证，每多有身热便闭，张子和认为前后闭塞，下既不通，必反上行，所以噎食不下，纵下而复出，此阳火不，推而上行，似为有余之病。张氏也认为“热则流通，寒则凝结，此自阴阳之至理”，而“医不察因，从而泻之，必枉死矣”。此所谓无实实，无虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳。 2 以先后二天为要 结合“内观自养” 张氏曰“人之自生至老者，凡先天之有不足者，但得后天培养之功，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关人生者不小，是以养生家必当以脾胃为先”， 而“凡治噎膈，大法当以脾肾为主”。由此可见，张氏治疗噎膈时重求正气，而正气的实质，即是贵在保持真阴真阳的充盈和脾胃的健运。所以在治疗噎膈时， 对脾肾先后二天尤为重视，喜温脾滋肾而调理善后。尤其强调顾护胃气对患者预后的重要性。正如张景岳论痰治痰，重视生痰之源，强调脾肾之虚，反对滥用攻痰 ，对临床颇多启迪。张介宾虽然非常重视脾肾二天的调理，但其认为如遇急可治其标，而后养胃气、培本收功。强调先后二天重要性的同时，张介宾主张病 患自身应“内观自养”，虽只有四字但意却深远。其在《景岳全书》曰 ：“若谓浓味七情，仍前不节，以致愈而复作，此谁之咎也，而亦可归之药误乎”？张氏 认为“凡五气之郁则诸病皆有? ?，思则气结，结于心而伤于脾也，及其既甚上 连肺胃而咳喘、为失血、为膈噎? ?”。噎膈复作，“此多以衣食之累，利害之牵，及悲优惊恐而致郁者，总皆受郁之类”。张鸡峰亦云：“噎膈是神思间病，惟内观自养者可治”。此言深中病情。这与现在的食管癌流行病学相比是一致的，也足以表明张介宾治疗理念的预见性和重要性。现代观点也同样强调病人在治疗的 同时应保持乐观心态，戒优郁、愤怒，多食果蔬，少食辛辣、热烫等刺激性食物 以“自养”为妙。 3 方药特色 3.1 崇尚温补 以补脾肾 扶正气 张介宾认为，“凡外人之病多有，余内出 之病多不足”。噎嗝为内出之并病，多脏腑精血不足或者失调，精血之司在命门 ，水谷之司在脾胃，命门得先天之气，脾胃得后天之气。元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也 ?”。 若脾胃伤，而元气亦不能充。脾胃虚导致元气虚，元气虚导致阴火旺，元气不足，阴火必猖。其治则温补元气为主，元气充足，阴火敛。故治噎膈必当以脾胃为先，调胃气、补元气。 最近的研究结果无疑充分印证了张景岳推崇补虚之法的理论 ：“疾病之实，固为可虑，而元气之虚，虑应尤其焉”。故张介宾善用人参、黄芪、熟地、肉桂、白术、茯苓等温补之品健脾补肾，以补元 气，扶正气。《中藏经》曰：“正气不能主持，则阴阳盛负，交相错乱，当以培养正气为主，则阴阳将自和矣。”然张介宾先生恐用温补之法培