庐江医院临床特殊用药申请表.docVIP

庐江县医院临床特殊用药申请表 申请科室 　 会诊 □院内 □院外 □科内 会诊讨论记录附后并签名 　 病人姓名 　 疾病诊断 　 医保类型 □医保 □新农合　 药品名称 　 治疗方案 　 规格 　 单个疗程 用量(数量） 　 中标价/采购价 　 申请人 （本人或家属签字同意） 　 身份证号 　 联系电话 申购理由 科室主任 ： 年 月 日 药剂科意见