护理文书的问题相关分析及持续改进.ppt

护理文书问题分析及持续改进;主要内容; 一、概述;目前状况 我院从2015年8月起开始启用护理文书电子病历，由于电子护理文书书写快捷、规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来，将更多的时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题，现将全院2016年3月文书问题归类分析、并制定相应的措施。 ;二、目前护理文书存在问题;二、目前护理文书存在问题;体温单 体温单体温频率显示不够。 患者术晨血压漏显示。 体温单缺血压、体重、大便、身高。 出院当日无生命体征显示。 体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。;护理记录单 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。 患者症状叙述缺乏专业术语。 病人出入量统计错误，单位错误 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。;护理记录单 护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果。 医护记录存在分歧，不统一。 ;护理评估单 未根据病情及时动态完善各项评估单。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。 未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。;出院小结 出院时间错误 出院诊断错误 出院小结无健康教育指导内容 ;药敏