行规示范校评估申报表.docVIP

PAGE PAGE 1 上海市中小学行为规范示范校 评估申报表 学 校 所 在 区 申 报 人 填表日期 年 月 日 上海市教育评估院制 申报承诺 本单位自愿参加本次上海市中小学行为规范示范校评估，并对以下事项作出郑重承诺： 1.评估申报材料中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确； 2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查工作； 3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人员，为其提供必要的便利条件； 4.评估期间，不向评估专家和相关人员赠送任何礼品、礼金及有价证券等。 校长： 日期： 表一、学校概况 学校名称 电话 地址 邮编 学校性质 公办/民办 小学/初中/高中/完全中学/九年一贯制/十二年一贯制 学校规模 班级数 学生数 学校是否有寄宿制学生 有/无 如有，所占百分比 校长 职称 任职年限 学校行为规范教育负责人 手机电话 学校行为规范教育组织机构图、领导机制和职能分工 学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉 序号 获奖名称及等级 获奖单位或个人 授奖机构 授奖时间 表二、现行学校发展规划中有关行规教育的内容节选 表三、本学期德育工作计划 注：可附页。 表四、行为规范教育目标与举措 行规教育培养目标 行规教育现状分析 行规教育重点举措 注：可附页。 表五、行规教育相关制度列表 表六、学生自主管理 表七、与行为规范教育相关的实践研究及研究成果 序号 项目名称 项目来源 立项、结项时间 负责人 研 究 成 果 表八、与行为规范教育教育相关的公开发表论文、著作等 序号 论文或著作名称 作者 发表期刊或出版社 发表时间 表九、品牌项目及特色 表十、示范辐射和展示交流情况 表十一、学校自评和区级评分 一级指标 二级指标 学校自评 区级评分 A管理保障 20 A1组织管理 10 A2制度建设 5 A3环境氛围 5 B教育实施 30 B1目标内容 6 B2教育方法 8 B3教师垂范 10 B4学生自主 6 C学生行为表现 30 C1生活习惯 7 C2学习习惯 7 C3人际交往 8 C4公共规范 8 D示范辐射 20 D1实践研究 5 D2品牌特色 10 D3展示辐射 5 说明： 1.在评估周期内凡出现以下问题，将予以调查，调查结果将作为评估结果的重要依据：学校出现违法违纪、违背教育规律、违反基本办学规范的重大事件，教师师德问题，重大刑事案发，重大安全卫生事故。 2.各项二级指标的评分精确到0.1分。 区级专家组综合评审意见 专家签名： 日期： 区教育主管部门审核意见 负责人： 公章： 日期：