特定建筑物概要书台帐.doc

特定建築物概要書（台帳） 市町村名 整理番号 名称 届出年月日 　　　年　　　月　　　日 所在地 （TEL　　　　　　） 特定建築物が使用されるに至った日 又は特定建築物に該当するに至った日 　年　　　月　　　日 所有者住所、氏名 法人にあっては、 その名称、事務所 所在地、代表者の 氏名 住所　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　） (事務所所在地) 届出者住所、氏名 法人にあっては、 その名称、事務所 所在地、代表者の 氏名 住所　　　　　　　　　（TEL　　　　　　） (事務所所在地) 氏名 (名称) 氏名 (名称) 代表者 氏　名 代表者 氏　名 （注）所有者等について、共有又は区分所有にかかる特定建築物の場合にあっては、当該共有者又は区分所有者の氏名及び住所を連記すること。 （注）届出者とは、特定建築物所有者その他の者で、当該特定建築物の全部の管理について権限を有する者である。 維持管理権原者住所、氏名 （法人にあっては、その名称、事務所の所在地、代表者の氏名） 住所（事務所所在地） （TEL　　　　　　　　　） 氏名（名称） 代表者氏名 用途 主な用途 付随用途 管理担当者 連絡先 氏名 （TEL） 建築物環境衛生管理技術者 の選任状況 氏 名?生年月日 所　　　　　　　属 免状番号 異動年月日 兼務の状況 住　　　　　　 　　 　 　 所