2014绍兴县医保IC卡换发社会保障卡个人银行结算账户开户申请表.docVIP

PAGE / NUMPAGES 绍兴县医保IC卡换发社会保障卡个人银行结算账户开户申请表 申请登记日期： 年 月 日 姓 名 性别 原IC卡号 移动电话 证件名称 证件号码 家庭住址 县（市） 镇（街道） 村社区（居委会） 号 邮政编码 家庭电话 社保卡签约银行（√）： 建设银行 □ 工商银行 □ 参保人声明： 1、本人已仔细阅读背面地（社保卡签约银行个人结算账户管理协议），承诺所提供及填写地业务资料真实、有效. 2、本人自愿遵守社保卡签约银行各项业务章程、服务协议和制度规定，愿意承担相应责任. 第一联 银行留存 参保人签名： 第一联 银行留存 代理人声明： 本人（姓名： ，身份证号码： ，电话： ，地址： ）受参保人委托代表参保人全权办理本次业务，同意参保人声明条款，愿负由此产生地一切责任. 代理人签名： 以 上 由 参 保 人 员 填 写 以 下 由 工 作 人 员 填 写 社保业务经办机构 经办人： 复核人： 社保卡业务专用章 年 月 日 社保卡签约银行 业务主管： 复核： 经办： 银行签章 年 月 日 注：1、本表一式三联，第一联社会保障卡签约银行留存，第二联社保卡管理中心留存，第三联申请人留存. 2、在未领取社会保障卡之前，原医保IC卡仍可正常使用.社保卡首次使用后，原医保IC卡自动作废. 3、申请时，需携带本人身份证原件和复印件，一寸免冠白底彩照片一张.如委托他人办理，还需提供委托人身份证原件和复印件.办理手续二个月后，凭本表、参保人身份证原件到县社会保障卡管理服务中心领取社会保障卡.地址：柯桥鉴湖路23号 三楼文档收集自网络，仅用于个人学习 绍兴县医保IC卡换发社会保障卡个人银行结算账户开户申请表 申请登记日期： 年 月 日 姓 名 性别 原IC卡号 移动电话 证件名称 证件号码 家庭住址 县（市） 镇（街道） 村社区（居委会） 号 邮政编码 家庭电话 社保卡签约银行（√）： 建设银行 □ 工商银行 □ 参保人声明： 1、本人已仔细阅读背面地（社保卡签约银行个人结算账户管理协议），承诺所提供及填写地业务资料真实、有效. 2、本人自愿遵守社保卡签约银行各项业务章程、服务协议和制度规定，愿意承担相应责任. 第二联 社保卡管理中心留存 参保人签名： 第二联 社保卡管理中心留存 代理人声明： 本人（姓名： ，身份证号码： ，电话： ，地址： ）受参保人委托代表参保人全权办理本次业务，同意参保人声明条款，愿负由此产生地一切责任. 代理人签名： 以 上 由 参 保 人 员 填 写 以 下 由 工 作 人 员 填 写 社保业务经办机构 经办人： 复核人： 社保卡业务专用章 年 月 日 社保卡签约银行 业务主管： 复核： 经办： 银行签章 年 月 日 注：1、本表一式三联，第一联社会保障卡签约银行留存，第二联社保卡管理中心留存，第三联申请人留存. 2、在未领取社会保障卡之前，原医保IC卡仍可正常使用.社保卡首次使用后，原医保IC卡自动作废. 3、