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PAGE PAGE 10 临床及医技人员违规记分管理办法 一、医疗管理违规记分 （一）住院病历书写质量管理违规记分细则 1、主诉有缺陷记一级医师0.5-1分；现病史遗漏与鉴别诊断有关的阴性症状记一级医师1分；遗漏其他病史记一级医师0.5分。 2、体格检查遗漏一个部位或器官检查及专科情况记一级医师1分。 3、诊断不准确或不规范记医疗组长1分，遗漏重要诊断一项记医疗组长1分，遗漏次要诊断一项记医疗组长0.5分。 4、首程缺鉴别诊断记医疗组长0.5分；诊疗计划过简、不适宜、不合理记医疗组长0.5-1分。 5、病程记录中主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同记一级医师0.5分；未按规定记录使用抗菌药物、输血前评估和输血后评价各记一级医师0.5分；缺患者病情评估、手术风险评估和手术安全检查记一级医师1分，记录不规范记0.5分；核心制度不执行、不落实记责任医师2分。 6、特殊检查及治疗、输血、麻醉、手术未履行医疗说明及签字同意手续记责任医师1分。 1、住院归档病历检查，发现一份丙级病历，经治医疗组长记30分，一级医师记20分，三级医师记10分。 2、住院归档病历检查，发现一份乙级病历，经治医疗组长记10分，一级医师记6分，三级医师记4分。 3、住院运行病历检查，入院记录、首次病程记录未在规定时间内完成者，记责任医师5分；入院超过48小时缺入院诊断，入院48小时内缺上级医师查房记录者，记责任医师2分；术前缺麻醉医师访视记录的记责任医师2分；术前小结、手术记录、术后连续3天病程记录未按规定书写者每例/次记责任医师2分；上级医师查房记录，未在查房后48小时内进行审核修改、签名的，记责任医师1分。 4、门诊病历质量不合格，每份记书写责任人1-2分；处方不合格，每份记0.5分，医技检查申请单填写不合格，每份记1分。 5、一级医师或二级医师未按规定在24小时内对未取得执业医师资格者书写的医疗文件全名签署、签改，每例记1分；临床医师及医技检查报告人未亲自签全名，每例记1分，在空白处方上签名交他人使用，每例记3分。 6、门诊病历封面信息不完整、缺过敏史记责任医师0.5分；门诊病历书写内容过简记责任人0.5分。 7、实习生及试用期医务人员代写入院记录及首程记一级医师5分。 8、死亡病例缺死亡前抢救记录记责任医师5分。 9、疑难危重病例缺科主任或副主任医师及以上人员查房记录记一级医师5分。 10、缺特殊检查治疗操作记录记责任医师5分。 11、术中更改手术方案未取得患者家属签字同意记医疗组长5分。 12、病历复印未办理相关手续和未经医务处、病案室同意，擅自复印或交由他人复印记责任人2分。 （二）临床用药和门诊处方及住院医嘱单管理违规记分细则 1、医嘱（含口头医嘱）错误经查对纠正，责任者每次记1分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记1分。 2、违反用药原则使用抗菌药物，每例记3-5分。未按照本院《抗菌药物分线管理原则》越权使用抗菌药物，每例记1分。 3、违反用药常规，超疗程、超量或选用药物不当的，每份记3-5分。造成纠纷者，每份记10-20分。 4、擅自使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的记50分。并按有关规定处理。 36、违规使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的记30分。 5、药剂人员配错处方发错药，每例记5分，造成纠纷者，记20分。 6、药剂人员未检查核对处方质量（如签名者是否有处方权、是否超大剂量、是否符合药典规定等）违规发药，每例记2分。 7、急救药品配备不足或过期未更新、抢救仪器使用后未整理归位，损坏未及时维修、每例次记1-2分。 8、违反病房药品管理制度及毒麻药品管理制度，视情节轻重每项次记1-2分。 9、未按规定查对医嘱每少1次记1分，无特殊情况急诊医嘱执行不及时每次记1分，拒绝执行医嘱每次记10分；发现医嘱违反有关规定，未及时向开具医嘱的医生提出的记1分。 10、不合理处方每张记0.5分。 11、违反合理用药、抗生素使用、中药注射剂使用、中成药使用及恶性肿瘤辅助用药规定每次记责任人1-2分。 12、违反用药常规开具大处方者，每份记3-5分。 （三）临床输血管理违规记分细则 1、输血病人未签署“输血治疗同意书”的，每例记责任人3分，造成医疗纠纷的记20分；缺输血前检查记录记一级医师及责任医师1分；缺输血前评估和输血后评价记录记一级医师1分。 2、不合理无适应症输血记医疗组长每例1分。 3、缺输血前治疗同意书记一级医师1分，缺输血前9项检查记录记1分，缺输血前评估及输血前评价记录记0.5分，无适应症输血记医疗组长1分。 （四）公共卫生与传染病管理违规记分细则 1、未及时完成健康教育专栏（每