早期干预最终获益修订版.pptVIP

预防重于治疗 《千金要方˙论诊候》 古人善为医者 上医医未病之病 中医医欲病之病 下医医已病之病 新进展2009年ACCF/AHA心衰指南发布 延续2005，分为ABCD 4期心衰高危患者AB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期 为什么设置心衰高危患者A，B期？ 中国震撼的数据心衰高危（AB期）人群数量庞大 设置AB期的重要性—两个早期 心力衰竭的发生发展机制 初始的心肌损伤 心肌梗死后重构与心功能降低有关 如何依据指南，规范心衰C期治疗？ 心衰指南对于左室射血分数降低心衰患者治疗建议有： Ⅰ类推荐：建议所有目前或既往有HF症状的LVEF降低患者使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，除非存在禁忌。 Ⅱa类推荐：对于LVEF降低的轻中度HF患者(尤其是因其他指征服用ARB的患者)，可将ARB作为一线治疗替代ACE抑制剂。 Ⅱb类推荐：经传统治疗，症状仍持续存在， LVEF仍然降低的患者可考虑加用ARB” Ⅱb类推荐：避免使用可以对患者的临床状况产生不良影响的药物 (如非甾体抗炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂)。 接下来我们来看一下美国心衰指南对于左室射血分数正常心衰患者的治疗建议。 Ⅰ类推荐：医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HF患者的收缩期和舒张期高血压。对于合并房颤的射血分数正常的HF患者，医师应予以控制心室率。医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的HF患者的肺淤血及外周水肿。 Ⅱa类推荐：若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。 因此 针对AB期心衰高危患者：如高血压患者，高血压合并左室肥厚、合并蛋白尿、合并糖代谢紊乱的患者，早期使用代文，早期干预心衰危险因素，给与患者全程保护，使患者最终获益，延长生命。 D 期 顽固性心衰，需要特殊干预 例如下列患者 经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者) 治疗目标 A、B和C期的合适措施 重新确定适宜的护理级别 方法 临终关怀机构 特殊治疗措施 心脏移植 长期应用正性肌力药物 永久性机械辅助 试验性手术/药物 指南推荐ACCF/AHA心衰指南：D期治疗 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。 无修改 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 推荐对可能的适应症患者进行心脏移植 无修改 将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 无修改 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。 无修改 B B C 指南推荐ACCF/AHA心衰指南：D期治疗 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除颤功能。 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于50％的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗是合理的。 对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 不建议对顽固性终末期心衰患者常规间断输注血管活性药物和正性肌力药物。 有修改 C A A C 指南推荐ACCF/AHA心衰指南：D期治疗 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. ACC/AHA心衰指南各期治疗方案的概要总结 Jessup M, et al. N Engl J Med 2003; 348(20): 2007-18. A 期 高危无 心衰 症状 B期 有结构性心脏病，无心衰 症状 C期 有结构性心脏病，既往或 目前有 心衰症状 D期 顽固性心衰症状，需要特殊干预 临终关怀 VAD治疗 正性肌力药，奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂 如合适，CRT、ICD治疗 限钠、利尿 所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？. ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB