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意识状态评估 EICU张霞在这里输入你的标题病史摘要： X某，男，77岁，神志不清、呼之不应4小时。，痛觉刺激不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于2010年患脑卒中、高血压、糖尿病。新知学习GSC评分基础回顾课堂小结基础回顾意识即对环境的知觉状态正常 意识清晰、反应敏锐准确定向力正常何为意识？意识障碍？意 识激活意识内容觉醒状态“开关系统”脑干网状结构维持大脑皮质外界剌激基础回顾意识障碍各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）新知学习1、意识状态评估方法有哪些？2、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？退出一、意识状态评估方法新知学习观察与交谈痛觉试验神经反射观察与交谈观察与交谈痛觉试验神经反射退出二、意识障碍的程度及表现新知学习嗜睡持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝退出二、意识障碍的程度及表现新知学习深昏迷浅昏迷共同点：持续意识丧失任何刺激均不能唤醒无自主运动对疼痛剌激有反应深、浅反射可存在生命体征平稳对任何剌激无反应 深、浅反射消失生命体征常改变退出意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？试试，填一填！！意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激轻持续睡眠，易唤醒，能准确回答嗜睡意识模糊保持简单精神活动，但定向力障碍强刺激可唤醒，回答不准确昏睡深、浅反射存在有痛苦表情、肢体退缩反应浅持续意识丧失不能唤醒无自主运动昏迷深、浅反射消失深刺激无任何反应重意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？试试，说一说！！意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅深轻持续睡眠，易唤醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍强刺激可唤醒，回答不准确深、浅反射存在有痛苦表情、肢体退缩反应持续意识丧失不能唤醒无自主运动深、浅反射消失刺激无任何反应重三、护理评估要点1新知学习意识障碍程度（动态观察）相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的影响 - 给予各种剌激，观察患者反应（前述）格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)退出Glasgow昏迷评分表分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分评价标准正常 15分分数越低则意识障碍越重9—7分 浅昏迷6—5分 中昏迷4—3分 深昏迷GCS评分试试，评一评！！3+6+5=14分病例31+4+1=6分病例11+1+1=3分病例2三、护理评估要点2新知学习意识障碍程度（动态观察）相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的影响 - 给予各种剌激，观察患者反应（前述）格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)意识障碍三、护理评估要点3新知学习感知能力、环境识别能力改变易受伤害、生活处理能力改变无自主运动压疮，肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食肺部炎症不能控制排便、排尿压疮、尿路感染相关护理诊断？家庭压力对机体的影响有哪些？相关护理诊断？四、相关护理诊断新知学习昏迷压疮口腔炎肺炎、泌尿感染不能进食，营养不良咳嗽反射消失小便失禁摔伤、烫伤窒息急性意识障碍清理呼吸道无效营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险口腔粘膜改变完全性尿失禁有外伤的危险有误吸的危险有感染的危险 课堂小结、检测退出课堂小结课堂检测本节课主要内容及教学要求：1、学会意识障碍评估方法2、意识障碍的程度及判断标准3、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相关护理诊断 ，为今后学习临床护理学，对昏迷病人实施护理打下基础 课堂小结课堂检测填空：1、意识障碍由轻到重可分为（ ）（ ）（ ）（ ）四种。嗜睡昏迷意识模糊昏睡课堂小结课堂检测C1、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值 （ ） A.疼痛刺激防御反应 B.生命体征 C.吞咽反应 D.声、光刺激反应 E.是否能被唤醒 课堂小结课堂检测2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为 （ ） A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷 D.深昏迷 E.谵妄 D课堂小结课堂检测病例讨论病史摘要：X某，男，77岁，神志不清、呼之不应4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于2010年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。 体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，直径2mm，四肢肌张力增