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Ａ4.2
工程费用索赔报审表
工程名称： 编号：Ａ4.2—
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写）
，请予批准。
索赔的详细理由和经过：
索赔金额的计算：
附件：
承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见：
根据施工合同条款 的规定, 你方提出的费用索赔申请经我方审核:
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为(大写) 。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构(章)：
专业监理工程师： 总监理工程师： 日期：
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制
该表为承包单位报请项目监理机构审核工程费用索赔事项的用表。项目监理机构应根据施工合同的约定，在与建设单位协商后，签署监理审核意见。
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