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房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查 委 托 书（工程勘察） 审查编号: 工程名称 工程地址 行政区域代码 建设单位 组织机构代码 联 系 人 联系电话 勘察单位 组织机构代码 资质等级 证书编号 工程概况 工程类别：□ 建筑工程 □ 市政工程 工程性质：□ 新建 □ 改建 □ 扩建 工程类型：□ 住宅 □ 公建 □ 厂房 □ 道路 □ 桥隧 □ 其它 基础形式 建筑高度 m 层数 地上： 地下： 结构体系 超限高层 □ 是 □ 否 建筑面积 ㎡ 工程重要性等级 边坡安全等级 子项目名称 层数 高度 建筑面积 基础形式 结构体系 其它 地上 地下 送审材料 1、工程勘察成果报告1套，报告首页上加盖勘察企业公章或出图章。 2、工程勘察原始钻探资料1份（复印件）。 3、工程勘察企业的资质证书副本1份（复印件）。 4、工程勘察合同1份（复印件）。 5、经勘察单位法定代表人签署的授权书，明确勘察项目负责人（原件）。 主要勘察人员 姓 名 身份证号 专 业 注册等级 印章号 项目负责人 审核人 总工程师 单位负责人 建设单位 （盖章）：承诺：本单位对送审材料和本表填写内容的真实性负责。 材料报送人： 日期： 年 月 日