课件：不良事输错液体.pptVIP

不 良 事 件 分 析 讨 论 ——输错液体 骨科 事 件 概 要 原 因 分 析 处 理 经 过 对 策 实 施 Contents 编制 层次 工龄 学历 护士B N2 4年 本科 编外 护士资料 护士A （规培生） N0 0年 大专 编外 事件概要 入院日期： 2017、9、18 王** 女 71岁 临床诊断： 多处软组织伤 事件概要 事件经过 带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上，带教老师叫规培帮助一组老师输液。 规培护士：10:02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准备插入输液器时，97床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理，处理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息，将输液治疗盘端到床边，规培护士进行了反查，查对病人的姓名、解释液体数量。10:04输完液体后也没有再次查对。在为18床准备液体时，发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液体，分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认，发现17床病人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液。此时，引起17床陪护和家属的怀疑，并最终发现液体输错。 事件概要 停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。 紧急处理 结果 处理经过 Marketing Graphic Photography HTML Design 未做到放手不放眼要求 带教老师 规培护士 注意力不集中，操 作习惯差，主观意识 强，应急处理能力差 工作量 大且繁琐 病区开放 环境嘈杂 病人催促 输 错 液 体 带教体 系不健全 护理风险 教育不够 督导不到位 未落实核心制度 查对制度流于形式 未严格执行输液流程 未按照带教程序带教 带教经验欠缺 未严格把控操作质量 原因分析 对策实施 检查内容 患者身份识别 有无核对患者身份信息 核对方法 执行者 科 别 床 号 姓 名 床头卡信息是否正确 腕带内容是否齐全 患者是否知晓腕带的作用 配液核对情况 输液前后核对情况 换液体前后核对情况 是否核对输液执行单、输液瓶签、床头卡、腕带 是否反问式提问 是否患者或家属参与核对 签 名 时 间 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 静脉输液查对制度落实检查表 对策实施 对策一 对策名称 认真履行带教老师职责 主要问题 带教老师未按照带教程序带教 改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作质量。严谨带教。 对策实施: 负责人:带教老师 培训时间:2017.9.30-2017.10.10 实施地点：病房 对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策，持续落实。 确认效果:带教老师做到放手不放眼的要求，带教安全风险意识提高。 对策实施 对策二 对策名称 培训科内护理人员静脉输液操作流程 主要问题 静脉输液查对制度落实不到位 改善前:未做按照静脉输液操作流程执行。 对策:制定静脉输液查对落实检查表。 培训及考核科内护理人员静脉输液操作流程级查对制度的落实。护士长每日追踪输液操作流程及查对落实情况。 对策实施: 负责人:护理人员 培训时间:2017.9.30-2017.10.15 实施地点：病房 对策处置:认真落实查对制度，此对策为有效对策，持续落实。 确认效果:改善后科内护理人员级规培生严格执行静脉输液操作流程，都采用2种以上的查对方式加反查方式查对，无输液错误的不良事件发生。 对策三 对策名称 加强科内规培生安全风险意识 主要问题 规培人员护理风险教育不够，应急处理能力差 改善前:规培生违反静脉输液查对操作流程，工作思想不集中，主观意识太强 对策:加强科内规培生安全风险意识，进行案例分析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。 带教老师加强对规培生法律意识的培养，锻炼沟通能力，应急处理能力。 对策实施: 负责人:带教老师 培训时间:2017.9.30-2017.10.14 实施地点：护士站