《中关村国家自主创新示范区创新型孵化器申报书》.docVIP

附件2 中关村国家自主创新示范区 创新型孵化器申报书 项目名称： 项目申报单位：（盖章） 项目推荐分园：（盖章） 项目实施周期： 年 月至 年 月 中关村科技园区管理委员会制 年 月 日 填写说明 1.申报书各项内容及附件是申报中关村国家自主创新示范区硬科技孵化器的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容应真实、准确、全面、客观，文字表述明确，严禁弄虚作假。 2.项目名称应清晰、准确反映项目实施内容，名称不宜宽泛，字数不得超过25字，原则上不得出现外来语，应用中文表达。申报书中的单位名称，请填写全称，并与单位公章一致。项目书中外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。申报书用计算机打印填报（A4），字迹要工整清楚，页面整洁。申报书标题统一用黑体小三号字，申报书正文部分统一用仿宋四号字填写。正文（包括标题）行距为固定值26磅。凡不填写的内容，请用“无”表示，各栏不够时，可自行加页。 3.项目申报书需打印一式两份（A4幅面，双面印刷，简装成册），在封面、骑缝加盖申报单位公章，并在封面加盖中关村示范区分园管委会公章，由中关村示范区分园管委会择优推荐后，统一报送中关村管委会。未通过中关村示范区分园管委会择优推荐上报的申报书，将不予受理。 4.申报单位须按照申报要求提供相关证明材料复印件，附件需每页加盖公章。 承诺书 本单位郑重承诺：本单位在申报中关村示范区硬科技孵化器建设相关项目过程中，所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申报书视为无效，自动放弃申报资格。此次申报的项目未获得北京市级财政资金支持。 申报单位（公章）： 法定代表人签字： 年 月 日  一.创业服务机构情况 1.基础信息 机构名称 机构简称 注册地址 机构性质 □全额拨款事业单位 □差额拨款事业单位 □自收自支事业单位 □国有独资企业 □国有控股企业 □民营企业 □民办非企业法人 □社团法人 □其他（请注明） 主要投资 建设主体 □国有企业 □民营企业 □行业领军企业 □高校院所 □投资机构 □政府 □自然人 □其他(请注明) 孵化面积 （平米） □有 总面积： ；孵化面积： ； □自有 □租赁 □无 线上孵化 平台 □有（填写线上网址 ） □无（填写合作机构名称 ） 机构简介（500字 左右） 创始人姓名 创始人背景 （500字 左右） 团队情况 管理团队 (人数) 1.曾任知名公司1高管(人数) 2.曾创办过企业(人数) 3.曾任职投资机构（人数） 专业服务人员数量(人数) 说明：1.知名公司包括上市公司、跨国公司、大型国企等； 2.孵化面积是指用于入孵企业办公或研发用空间面积。 2.经营情况 类型 指标 2018年1月1日-12月31日 经营指标 总收入(万元) 服务收入 投资收入 房租收入 政府资助 其他请注明 机构成本(万元) 房租费用 人力资源费用 日常运营费用 专业技术平台建设及运行费用 创业服务相关支出 其他(请注明) 利润(万元) 上缴税金(万元) 说明: 1.技术平台建设及运行费用，指创业服务机构为了向创业者提供专业技术平台而产生的相关费用，包括但不限于：云存储、云计算、实验室等软硬件平台。 2.创业服务相关支出指创业服务机构为了向创业者提供项目路演、专题培训、行业沙龙、导师辅导等相关服务而产生的费用，不包括人员工资、设备购置、房租等支出。若有其他支出请注明。 3.投资情况 基金指标 2018年1月1日-12月31日 基金规模(万元) 投资企业金额(万元) 其中：投资在孵企业金额（万元） 基金投资企业数量(家) 其中：投资在孵企业数量（家） 4.专业化服务 融资对接服务 签约的合作资本机构数（家） 2018年（1月1日至12月31日） 获得投资的在孵企业数量（家） 2018年（1月1日至12月31日） 在孵企业获得投资总额（万元） 咨询对接服务 合作机构 数量 合作行业领军企业（家） 合作中关村社会组织（家） 合作创业导师（人） 合作知识产权机构（家） 合作律师事务所（家） 合作会计师事务所（家） 创业服务机构营造的创业者校友网络情况 （提交文字材料） 行业资源对接服务 （提供文字材料，描述