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表号：TSJL-ZYWT-022-A
试验委托单
委托编号：
工程名称
使用部位
委托单位
委托日期
样品名称
样品数量
产 地
（生产厂家）
代表数量
委托类别
样品规格
试
验
内
容
及
要
求
(委托方填写)
基体强度：C
钻孔深度： mm
荷载设计值： kN
检测项目：□植筋拉拔 □胀栓拉拔 □锚栓拉拔
植筋方式：
化学试剂厂家：
依据标准：JGJ145-2013附录C《锚固承载力现场检验方法》
样
品
接
收
（收样方填写）
样品状态：□ 植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹
胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹
锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹
不符合检测要求
收样人：
备注
见证单位：
联系电话：
委托人
见证人
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