合理用药临床用药案例分析.ppt

不合理用药仅是冰山一角 Thanks for your attention ！ * * 排泄 药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括： 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾小管分泌等过程 排泄 肾小管 上皮细胞 肾小管上皮细胞 血 液 血 液 ? ? ? ? ?肾小球滤过 ?肾小管分泌 ?肾小管重吸收 ?尿中排泻 肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体 当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体 肾小管分泌对药物排泄的影响 举例：青霉素注射液和头孢唑啉注射液联合使用 1、竞争肾小管同一主动转运载体 2、药物抗菌谱相似 3、作用机制一致 酸化尿液的药物（盐酸精氨酸），可使有机碱和氨基糖苷类药物加速排泄。 碱化尿液的药物（碳酸氢钠）可使有机酸类（巴比妥类、磺胺类）则加速排泄。 肾小管的重吸收作用 （三）药效学方面的相互作用 定义：两种药物对机体内同一系统或同一靶点（受体、通道、酶等）共同作用而发生的药效变化。 分类： 相加 （A）+（B）≈（A+B） 协同 （A）+（B）＞（A+B） 拮抗 （A）+（B）＜（A+B） 作用环节一样 分析：ARB和ACEI类干扰RAS系统，最终都作用于血管紧张素受体II 建议：ARB和ACEI尽量不要联用 可选择钙通道拮抗剂、 β受体阻断剂、利尿剂等 药效学的拮抗作用 分析： 克林霉素—速效抑菌剂 头孢哌酮—繁殖期杀菌剂 建议： ①两者尽量不联用，可选择喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素 ②间隔使用 特例：大环内酯类+β内酰胺类联用扩大抗菌谱：社区获得性肺炎 药效学的拮抗作用 （四）不良反应的增加 三、用法、用量不合理 1、用药间隔时间不合理：服用缓释制剂和半衰期长的药物随意增加次数 硝苯地平缓释片10mg，每日三次 吲达帕胺缓释片1.5mg，每日两次 甘精胰岛素注射液，每日三次皮下 2、各类抗生素每日给药次数不合理 分析： 1、克林霉素（浓度依赖型抗生素）每日给药次数太少 2、抗菌谱不合适 前列腺炎致病菌—G-菌、肠球菌、沙眼衣原体 克林霉素抗菌谱—G+菌、厌氧菌 替硝唑—厌氧菌 建议：氟喹诺酮类、磺胺类、四环素类 简述抗菌药物分类 按抗菌作用是否浓度依赖及有无抗菌后效应（PAE）将抗菌药物分为： 浓度依赖性 时间依赖性 浓度依赖性 特点： (1) 抗菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强 (2)有较显著的PAE (3) 血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用 氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑 时间依赖性 特点： (1) 当血药浓度超过MIC 以后,其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强,而是与血药浓度超过MIC 的时间密切相关。 (2) 仅有一定的PAE 或没有PAE; (3) 低于MIC 的血药浓度一般无显著的抑菌药物。 β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素 区分的临床意义 浓度依赖性抗菌药物： 氨基糖苷类：建议一日一次 喹诺酮类：（左氧氟沙星、诺氟沙星）一日两次 时间依赖性抗菌药物：一日多次 半衰期长：阿奇霉素、头孢曲松qd 3、药物掰开或嚼碎服用 肠溶衣、缓控释制剂或需要整片吞服的药物采用掰开和嚼碎的方法 非洛地平缓释片（渗透泵片） ①阴道炎 克拉霉素片 上阴道 甲硝唑片 上阴道 建议：尽量选用腔道给药剂型 4、给药途径不适宜 ② COPD 病人平喘  地塞米松注射液 雾化吸入 溶媒选择不适当常见问题： 1、溶媒PH的影响 2、增溶剂浓度变化影响药物溶解度 3、盐析现象 4、对渗透压的影响 5、中药注射液 四、溶媒选择 例1：速尿用5％葡萄糖注射液为溶媒 速尿注射液 PH8.5~10 GS注射液pH为3.2~5.5（酸性） 在酸性环境中速尿易发生沉淀 。 例2：奥美拉唑加入 10％GS注射液 前者偏碱性，后者偏酸性 混合易析出红色沉淀 1、溶媒PH 对注射液的影响——药物溶解度 1、溶媒PH 对注射液的影响——药物降解 青霉素钠加入5％GS中静滴 青霉素含不稳定的β-内酰胺环 葡萄糖是一种具有还原性的糖 促进β-内酰胺类抗生素水解 建议：选用生理盐水做溶媒 品名 PH范围 备注 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 乳酸钠林格注射液