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进网作业电工体检表 单位 体检时间 年 月 日 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 照 片 文化程度 民 族 身份证号 籍 贯 现住所及通讯处 工作单位 工 种 电工任职时间 身高 厘米 体重 公斤 既往病史 及家族史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、胃病 （ ） 以上由本人如实填写 眼五官科 眼 裸 眼 （矫正） 视 力 右 辨色力 医师意见 签 字 左 耳 听 力 右 耳 疾 左 鼻 嗅 觉 颜面部 外 科 淋 巴 关 节 医师意见 签 字 皮 肤 甲状腺 四 肢 脊 柱 内 科 血 压 Kpa 心 率 次/分 医师意见 签 字 腹 部 器 官 肝 心脏及 心血管 脾 心 电 图 医师意见 签 字 体检结论 主检医师签字 年 月 日 体检医院 （盖 章） 备 注 说明：既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内 写明患病时间。