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PAGE PAGE 2 PAGE 1 第三类非药品类易制毒化学品 经 营 备 案 申 请 书 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 传 真　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 南宁市邕宁区安全生产监督管理局制 填写说明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表4、审查意见表”由安监部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品经营单位填写。 二、本申请书表格的填写方法： 本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 （一）表1、申请单位基本情况表 申请单位是指申请经营非药品类易制毒化学品的单位。 1、“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。 2、“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。 3、“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型（具体类型有：内资企业，国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，合资经营企业港或澳、台资，合作经营企业港或澳、台资，港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司，外商投资企业，中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司）。 4、“成立日期”栏，填写经营单位批准成立的日期。 5、“经营场所”和“储存设施”栏中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。 （二）表2、经营备案申请表 1、“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。 2、“销售量”栏，填写申请备案品种的销售数量。 3、“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。 4、“经营方式”栏填写申请备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。 （三）表3、审查意见表 1、“审查意见”栏，由安监部门业务人员填写审查意见，并签字。 2、“安监部门意见”栏，填写是否给予颁发备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。 （四）表4、提交材料清单 填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。 （五）表5、经营单位经营条件情况表 由经营单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表4中提交材料的序号。 （六）表6、易制毒化学品仓储设施情况表 填写经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。 （七）表7、易制毒化学品管理制度情况表 填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、目录等。 表1、申请单位基本情况表 申请 单位基本情况 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 销售、管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 经营场所 地址 产权 储存设施 地址 产权 储存能力（吨） 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 　　　　　　　主要负责人（签字）： （公章） 年　　　月　　　日 表2、经营备案申请表 序号 品名 销售量 （吨/年） 主要流向 备注 上年度销售量（吨） 经营方式 表3、审查意见表 审查意见 安监部门意见 负责人（签字）：　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 表4、提交材料清单 序号 提交材料名称 备注 表5、经营单位经营条件情况表 序号 经营条件要素 内容 提交材料编号 1 工商营业执照编号及主要经营范围 2 危险化学品经营许可证编号 3 经营场所面积，是否固定；经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同 4 销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况 5 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况 6 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称 7 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。 表6、易制毒化学品仓储设施情况表 序号 项目 内容 提交材料编号 1 库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量 2 同库储存的其他化