捷恪卫医学确认表.pdfVIP

中华慈善总会捷恪卫患者援助项目 申请人医学条件确认表（MF） 患者姓名 性别 年龄 身份证号 电话 以下内容在服药两个月后由注册医生填写 医院名称 注册医生姓名 □ 原发性骨髓纤维化（PMF） □ 真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF） 疾病诊断 □ 原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF） JAK2V617F □ 阳性 □阴性 MPL □ 阳性 □阴性 染色体/分子 CALR □ 阳性 □阴性 其他基因突变 □ 是 □ 否 生物学检查结果 未检测 □ 首