病历书写规范2016年版.pptVIP

术前小结 术前小结应当在手术前完成，另页书写。主要试用于难度相对较低的一、二级手术。 “简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。 “术前诊断”应与入院记录诊断相符。 手术指征指需要进行手术治疗的理由，不能简单把诊断名作为手术指征。 术前小结 “注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生 的疑难问题和重大风险，以及防范措施。 手术者术前查看患者后签名。 因急诊未能进行术前小结的，可在急诊手术完成后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。 术前讨论记录 术前讨论应在手术前完成，另页书写。三级或四级手术必须进行术前讨论并有记录。已有术前讨论的，不必再书写术前小结。 要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。 讨论意见为具体讨论意见，包括术前情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。 因急诊未能进行术前讨论的可在急诊手术完成后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。 围手术期记录 4.5.1缺术前小结/术前讨论----丙 注：术前小结主要适用于难度相对较低的一、二级手术；术前讨论适用于三级或四级手术；已有术前讨论的，不必再书写术前小结。 手术记录 手术记录由手术者书写。特殊情