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PAGE PAGE 12 编号 病残儿医学鉴定申请审批表 病残儿姓名： 户口性质： 身份证号码： 病残儿户口所在县（市、区）： 病残儿所在学校（幼儿园）： 家庭住址： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省人口和计划生育委员会制 病残儿姓名 性 别 出生年月 父母是否近亲结婚 父亲 姓名 身份证号码 2寸照片 病残儿及父母 近期合影 加盖母亲 所在单位公章 职业 工作单位 母亲 姓名 身份证号码 职业 工作单位 育龄妇女编码： 申请鉴定原因： 申请人签字：父 母 年 月 日 病残儿母亲单位或村（居）委员会审核意见： 经办人签字： 主要负责人签字： 年 月 日 年 月 日 单位盖章： 病残儿父亲任用机关审核意见： 经办人签字： 年 月 日 主要负责人签字： 年 月 日 单位盖章： 病残儿母亲任用机关审核意见： 经办人签字： 年 月 日 主要负责人签字： 年 月 日 单位盖章： 家系调查情况（乡级填写）： 调查人签字： 年 月 日 社会调查情况（乡级填写）： 调查人签字： 主要负责人签字： 年 月 日 年 月 日 单位盖章： 县级 病残 儿医 学 鉴定 初审 意见 病史： 体格检查： 辅助检查： 疾病诊断： 初审意见： 初审组组长签字： 初审组成员签字： 鉴定初审组盖章： 年 月 日 初审 公示 结果 经办人签字： 单位盖章： 年 月 日 县级 人口 和计 划生 育 行政 部门 意见 主要负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 设区 的市 级病 残儿 医学 鉴定 病史： 体格检查： 辅助检查： 疾病诊断：1、病名： 2、病因： 3、遗传方式： 病残程度： 再生育子女出生缺陷再发风险分析： 鉴定结论： 鉴定组组长签字： 鉴定组成员签字： 计划生育技术鉴定章： 年 月 日 设区 的市 级人 口和 计划 生育 行政 部门 意见 分管领导签字： 年 月 日 省级 病残 儿 医学 鉴定 病史： 体格检查： 辅助检查： 疾病诊断：1、病名： 2、病因： 3、遗传方式： 病残程度： 再生育子女出生缺陷再发风险分析： 鉴定结论： 鉴定组组长签字： 鉴定组成员签字： 计划生育技术鉴定章： 年 月 日 省级 人口 和 计划 生育 行政 部门 意见 分管领导签字： 年 月 日 省或设区的市病残儿医学鉴定结论公示结果： 经办人签字： 单位盖章： 年 月 日 县级人口和计划生育行政单门审批意见： 主要负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 初审病历资料及辅助检查报告单（或复印件）粘贴处： 市级鉴定辅助检查报告单（或复印件）粘贴处： 各种证明复印件粘贴处： 附件： 《病残儿医学鉴定申请审批表》填写说明 1、封面编号：由9个数字组成，1、2位为鉴定年度编号，3、4位为设区的市行政区划编码，5、6位为县（市、区）行政区划编码，7到9位为年度申报鉴定的病残儿编码（应从001号开始编序）。由市级鉴定结束后县级人口计生局统一填写。 2、姓名：病残儿及其父母姓名应填写全称，并与身份证、户口簿、病历一致。 3、户口性质：病残儿户口属于农村居民的，填写“农”；属于城镇居民的，填写“城”。 4、年月日；应填写公历阿