压疮伤口评估.docVIP

压疮伤口的评估和测量 伤口的大小及深度 1、表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽， 2、深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。 3、伤口的范围：测量尺描摹 4、伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行 5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 6、伤口容量的测量： 先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。 伤口渗出液评估 1、量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方 2、渗液颜色评估 淡黄的：表浅压疮，无感染 黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染 脓性：有白细胞或感染 绿色：绿脓杆菌感染 粉红或红色：出血或毛细血管损伤 3、渗液气