类风湿关节炎的教学查房.ppt

明德至尚 明德至善 明德至善 风湿免疫科病例讨论 科 室：昆明医科大学第二附属医院风湿免疫科 时 间：2018年8月7日 12:00 主管医师：顾菊住院医师 病史资料 * 患者，女，66岁，云南昆明 主诉：因“反复关节肿痛20年余，再发加重2月”入院 病史资料 * 现病史： 20年前无明显诱因出现双手、双膝关节疼痛、肿胀伴晨僵。患者未予诊治。 病史资料 * 现病史： 3年前出现口干、眼干，无腮腺肿痛，完善免疫学检查、唇腺活检等相关检查，明确诊断为类风湿性关节炎、继发性干燥综合征，予“激素、硫酸羟氯喹、甲氨蝶呤针、昆仙胶囊 ”抗风湿改善症状、免疫抑制、营养等对症支持治疗，病情好转出院。 病史资料 * 现病史： 1年前患者自行停用上述药物，自服中成药（珍宝丸）控制病情。 近2月来患者感关节痛症状加重，伴双上肢麻木、乏力，疼痛呈针刺样、放电样，持续时间较长，伴晨僵，活动10余分钟后可稍缓解，仍感口干、眼干，进食馒头、面包需用水吞咽，口服“珍宝丸”无缓解。 病史资料 * 既往病史：无家族风湿病史。 高血压病史11年，血压最高达150/90㎜Hg,服用“琥珀酸美托洛尔缓释片”降压治疗,血压控制可； “冠心病史”2年； 青光眼、白内障病史； 肝血管瘤手术史； 肾结石激光碎石手术史； 腰椎手术史 常规查体： T:36.0℃ P:102次/分 R:21次/分 BP:97/62mmHg 心律齐，未闻及心脏杂音，双肺呼吸音粗，左侧为主，未闻及干湿啰音，腹软无压痛反跳痛，未触及包块。 病史资料 专科查体： 口唇干燥，舌质干燥，见多枚龋齿。双手指反甲，双手掌指关节、指间关节膨大畸形，屈曲受限，双手MCP2-5、双腕关节压痛、肿胀，腕关节屈曲、背伸受限，左前臂伸侧可触及蚕豆大小包块，质硬，活动度差。双前臂、小腿、足背处可见散在硬结，伴色素沉着。肌力、肌张力正常，关节活动可，双下肢小腿静脉曲张。双足跖鳞屑、角化过度。 * * 明德至尚 入院诊断： 1.类风湿性关节炎 2.继发干燥综合征 3.冠状动脉粥样硬化 4.高血压Ⅲ 辅助检查 实验室检查： * 2018.6.1血常规-------无低色素性贫血 实验室检查：非特异性免疫学指标 * 2018.5.29 红细胞沉降率 2018.5.29 C反应蛋白 2018.5.29 抗ANA+抗双链DNA 实验室检查：特异性免疫学指标 * 2018.5.29 免球+CRP+抗O+RF 2018.5.29 类风湿相关抗体检测组合二 影像学检查： * 2018.5.29 X线 影像学检查： * 2018.5.29 X线 影像学检查： * 2018.5.29 腹部B超未见脾脏增大、腹腔淋巴结。 心电图：窦性心律 室性过早搏动 影像学检查： * 2018.5.29 胸部CT：胸膜增厚、肺部纤维化 诊 断 类风湿性关节炎； 继发干燥综合征； 继发性肺间质纤维化； 膝关节退行性病变； 高血压病1级 极高危组； 冠状动脉粥样硬化性心脏病 * 目前治疗方案 抗风湿：醋酸泼尼松片 10mg Bid； 昆仙胶囊 2# Bid； 环磷酰胺 0.2 Qod。 补钙、预防骨松：碳酸钙D3片 0.6 Qd； 阿法骨化醇软胶囊 0.25ug Qd； 硫酸氨基葡萄糖钾胶囊0.5 Tid； 利塞膦酸钠片 0.5 Qd 护胃：铝镁加混悬液 一袋 Bid； 控制血压二级预防：琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 Qd； 阿司匹林肠溶片 100mg Qd； 硝苯地平控释片30mg Qd * 明德至尚 诊断依据？ 鉴别诊断？ 鉴别诊断 1、骨关节炎：为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登结节和近端指关节出现布夏尔结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 鉴别诊断 2、银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。 3、强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③9