肾病综合征血栓栓塞和治疗.pptVIP

已有血栓并发症的治疗目标： 使血栓不再发展， 不形成新血栓， 不产生栓子脱落 治 疗（三） 治 疗（三） 急性RVT的治疗： 1抗凝、2溶介、3手术 1． 抗凝治疗　 适应症：急性RVT和出现PE或其它急性血栓 栓塞性疾病患者,尽早抗凝治疗 方 法：一般先用普通肝素或LWMH , 后续口服华法令。 ⑴ 普通肝素用法： 首剂5000 u快速静推,后以18 u / ( kg·h) 静脉连续泵入 每6 h检测一次APTT，维持在正常对照1.5-2.3倍之间 疗程2-4周 应注意在NS时,由于ATⅢ的缺乏,部分患者会出现肝素抵抗现象 治 疗（三） ⑵ LMWH的应用：抗凝效果与普通肝素相似 有明显的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的ATⅢ活性 对血小板功能和黏附性的影响弱于普通肝素 且使用方便,出血并发症低,故常用 LMWH用法：4000 IU ， 1 次，皮下注射 疗 程： 2 - 4周 需监测APTT, 维持在正常值1.5～3倍之间 还可监测抗Ⅹa活性,达0.5～1.0 IU /ml水平为佳 治 疗（三） ⑶ 在使用肝素2-3天后加用华法令： 两者必须有用药重叠期，直至国际标准化比值(INR)达标 华法令口服,第1天10 mg,第二天5mg,第3天后每天2.5mg 以后根据PT和INR调整剂量 治疗期间INR 应控制在2.0 - 2.5 之间 华法令治疗至少6-12月,或只要NS不缓解就不停药 其他高凝状态如抗磷脂抗体综合征(APS) 或 特发性DVT患者要延长抗凝治疗疗程 在应用华法令过程中,老年人,脑出血病史者 消化性溃疡病史者更容易发生出血并发症 INR 过长也是出血并发症发生的因素之一 如INR过长,可将华法令剂量减半,也可改为原剂量隔日口服来进行调整。 华法令不可盲目或擅自停药,否则可再发急性血栓。 治 疗（三） 2. 溶栓治疗和介入治疗　 ⑴肾静脉血栓溶栓禁忌证： 绝对禁忌证：9点 ①7～10天内的外科手术 ②近2月内有脑血管意外 ③1月内接受穿刺活检术并可能伤及血管(如肾活检、肝活检) ④活动性出血(消化道、泌尿系) ⑤未控制的高血压 ⑥颅内恶性肿瘤 ⑦妊娠 ⑧近期有外伤史,并累及实质性器官 ⑨曾接受心肺复苏治疗,并出现肋骨骨折(如急性PE病例) 相对禁忌证：5点①组织穿刺术 ②胸腔穿刺术 ③心肺复苏后 ④化脓性血栓性静脉炎 ⑤其它可能潜在的出血风险 治 疗（三） ⑵溶栓时机： 无溶栓治疗禁忌证时，血栓形成7-14天内均可溶栓治疗 尤其在RVT形成1-2天内溶栓疗效更好 ⑶急性RVT的首选治疗方案： 是肾血管局部／区域性溶栓,联合或不联合导管取栓 局部溶栓：分肾静脉局部给药和肾动脉局部给药， 也可经肾静脉和肾动脉同时局部给药。 全身溶栓：治疗由于出血风险较大(包括颅内出血) , 一般不推荐使用。 溶栓药物：有纤溶酶原激活剂和去纤维蛋白药物, 临床常用药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂， 治 疗（三） 尿激酶　 从尿中提取,可直接激活纤溶酶原 而且血栓内浓度大于血浆,没有抗原性,不良反应明显少于链激酶 局部溶栓和全身溶栓剂量无明显差别,但必须经静脉给药 一般首剂4 000-4400 U /Kg, 于30-45 min 泵入, 继以4 000U / ( kg·d) 维持溶栓48-72 h 患者若能耐受,必要时可滴注5-7日 为保证给药浓度,每12 h配液量不应超过200 ml 以尿激酶为例，在RVT形成的肾A 侧灌首次冲击剂量的