呼吸系统体格检查.docVIP

胸部护理体格检查操作流程 用物准备：治疗车、听诊器、薄膜手套、记录单 体查前准备： 护士：仪表符合要求、洗手、戴口罩 核对医嘱、患者 评估： 环境：隐蔽性、安静 患者：患者的病情、合作程度，告知患者操作的目的及过程，指导患者配合 操作中： 摆体位：协助病人取舒适体位（卧位或坐位）解衣扣，暴露胸部 胸部 视诊：气管是否居中，前胸部皮肤、胸壁静脉、观察胸廓外形（两侧对称呈椭圆形，前后径与左右径之比为1：1.5、桶状胸、鸡胸、扁平胸）、肋间隙（有无回缩及膨隆）、 呼吸运动（均匀、对称、频率、节律、深度及三凹征---胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙） 触诊： 1）触压胸廓，了解胸廓弹性，右手压胸廓查皮下气肿，有无胸壁压痛（左右上中下)、胸骨压痛(上中下)。 2)检查胸廓扩张度（两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm，嘱被检者作深呼吸动作） 3)语音震颤（将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换上、中、下） 4)胸膜摩擦感（双手掌置于被检者的胸廓下侧胸部，嘱其深吸气） 叩诊：1)胸部叩诊音30处（★由锁骨上窝开始，自第一肋间隙开始从上至下逐一肋间隙叩诊，外至内，自上而下，从左到右两侧对比） 2)肺下界叩诊（★锁骨中线第二肋间至第六肋间、腋中线第六肋间至第八肋间）16处 听诊：1）呼吸音（★锁骨上窝2处，锁骨中线、腋前线和腋中线三条线上、中、下部左右对称部位共18处，必要时嘱被检者作深吸气动作） 2）听诊语音共振（嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比） 3）胸膜摩擦音（★嘱被检者深吸气，左右前下侧壁听诊） 背部 ： 视诊：皮肤（被检者坐起，两手抱膝，暴露背部）观察脊柱的活动度和弯曲度 触诊：胸廓扩张度（双拇指在第10肋水平，先确定肩胛下角，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行，然后嘱被检者作深呼吸动作，观察双手随呼吸运动的对称性）、语音震颤（两手掌置于肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”音） 叩诊：1）背部共12处（肩胛间区脊柱两侧上下共4处，左右腋后线、肩胛下角线上下共8处） 2）叩诊肺下界（★肩胛下角线上平均叩3个点，左右共6点，被检者平静呼吸，自上而下、由清音叩到实音） 听诊：1）背部共12处（肩胛间区脊柱两侧上下共4处。左右腋后线、肩胛下角线左右上下共8处，先左后右。） 听诊语音共振（★嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧4点和肩胛下角区4点） 操作后： 协助患者整理衣物，整理床单元，报告体查结果(患者胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄，胸壁无压痛，语颤对称，无增强或减弱，双肺叩诊清音，双肺下界在锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩胛下角线第十肋间，双肺呼吸音清，未闻干性及湿性罗音) 洗手，记录。 呼吸系统体格检查评分表 项目 内容 细则 得分 体查前准备 （12分） 环境准备 宽敞明亮、温度适宜、保护隐私（2分） 器械准备 听诊器、记录单、薄膜手套、治疗车（2分） 护士准备 患者右侧站位（2分） 仪表整洁，指甲修剪，洗手，手部温暖（2分） 患者准备 取仰卧位或坐位（2分）解衣扣，暴露胸部（2分）） 呼吸系统检查（68分） 视诊（12分） 气管是否居中，胸部皮肤，胸廓形态（两侧对称呈椭圆形，前后径与左右径之比为1：1.5、桶状胸、鸡胸、扁平胸）（3分） 肋间隙有无回缩及膨隆（3分） 呼吸运动（均匀、对称、频率、节律、深度及三凹征---胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（6分） 触诊（14分） 触压胸廓，了解胸廓弹性，右手压胸廓查皮下气肿，有无胸壁压痛（左右上中下)、胸骨压痛(上中下)。（4分） 手法3分、描述1分 检查胸廓扩张度（4分） 手法3分、描述1分 语音震颤(4分) 手法3分、描述1分 胸膜摩擦感 (2分) 手法1分、描述1分 叩诊（20分） 肺部比较叩诊（6分） 胸部叩诊音（4分） 手法3分、描述1分 肺下界叩诊（4分） 手法3分、描述1分 听诊（22分） 听诊顺序（6分） 呼吸音（★锁骨上窝2处，锁骨中线、腋前线和腋中线三条线上、中、下部左右对称部位共18处，必要时嘱被检者作深吸气动作） 手法1分、描述1分 听诊语音共振（嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比 手法1分、描述1分 胸膜摩擦音（★嘱被检者深吸气，左右前下侧壁听诊） 手法1分、描述1分 视诊 皮肤（被检者坐起，两手抱膝，暴露背部）观