老年脑血管病防治.docVIP

老年脑血管病防治 赵薛旭 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心资料，城市年发病率219／10万，全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，存活患者600~700万。脑血管病是致残率很高的疾病，约3／4不同程度丧失劳动力，重度致残者40％。年龄和性别是不可干预因素，55岁以后每10年脑卒中的危险性增加1倍，男女之比约为1?郾1~1?郾5∶1。 一、脑血管病的一级预防（可干预的危险因素） （一）高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压≥１４０mmHg，舒张压＜90mmHg）是脑卒中重要危险因素。国内有研究显示：在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49％，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46％。 血压水平参照《中国高血压防治指南》2004年修订版推荐的分类标准。 高血压的治疗目标主要是提高控制率，患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点放在收缩压的达标上。当血压＜140／90mmHg时可明显减少脑卒中的发生，有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标以130／80mmHg为宜。 建议：见下列防治高血压非药物措施和抗高血压治疗步骤（见表１和图１）。 （二）心脏病 心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3％~5％。美国研究，房颤患者发生脑卒中的危险性与年龄增高呈正相关，50~59岁发病率为1?郾5％，80~89岁增加至23?郾5％。 其他类型心脏病包括扩张性心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）也增加血栓栓塞性脑卒中的危险。据总体估计，缺血性脑卒中约有20％是心源性栓塞。 建议：（1）定期体检，早期发现心脏病；（2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；（3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法林治疗，但必须监测国际标准化比（1NR），范围控制在2?郾0~3?郾0，对年龄＞75岁者，INR应在1?郾6~2?郾5为宜；或口服阿司匹林50~300mg／d，或其他抗血小板聚集药物；（4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50~150mg／d，或其他抗血小板聚集药物。 （三）糖尿病 是脑血管病的重要危险因素。是缺血性脑卒中的独立危险因素。国内曾有研究提示糖尿病可使脑卒中的患病危险增加2?郾6倍，其中缺血性脑卒中的危险比对照组增加3?郾6倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。 建议：（1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbAlc）和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致；（2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，2~3月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗；（3）控制血压、体重和降低胆固醇水平。 （四）血脂异常 血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。 建议：（1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，定期复查血脂（3~6个月），改变生活方式无效者采用药物治疗；（2）对既往有短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性脑卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗，甘油三脂（TG）增高者选用贝丁酸类药物治疗。 （五）吸烟 经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。吸烟加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白（HDL）水平。 建议：戒烟，减少被动吸烟 （六）饮酒 酒精通过升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量。 建议：少饮酒，不酗酒。 （七）颈动脉狭窄 国外一些研究发现，65岁以上人群中有7％~10％的男性和5％~7％的女性颈动脉狭窄大于50％。 建议：（1）对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，应首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗；（2）对于重度颈动脉狭窄（＞70％）的患者，在有条件的医院可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术（但术前必需根据患者和家属意愿、有无其他合并症以及患者身体状况等进行全面的分析讨论后确定）。 （八）肥胖 国外研究超过体重20％以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险明显增加。 建议：（1）亚洲专家确定：亚洲人群中以体重指数（BMI kg/m2）23?郾0~24?郾9为超重，≥25为肥胖。中国体重正常BMI为18?郾5~23?郾9，超重BMI为24?郾0~27?郾9，肥胖BMI≥28；（2）选择健康生活方式，增加体力活动减轻体重，选择良好的饮食习