英医院生殖中心客户问诊卡.docVIP

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  • 2019-08-02 发布于天津
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客户信息一览表首次问诊请携带填写完成后提前交给医疗翻译名前年住所姓名年龄住址本日来院今日来院检查目的不妊相检查和问诊不妊体外受精微授精相检查问诊同时促排取卵月关于月经状况的问题最月月日月日日最近一次月经是什么时候共计多少天周期月日次月月经周期月经开始到下一次月经来的时期日周期不日日规律周期日期数不规律多少天到多少天不等妊娠曾经是否怀孕过年分娩帝王切流中子外妊娠死哪年多少岁的时候顺产剖腹产流产人工流产宫外孕死产年分娩帝王切流中子外妊娠死年分娩帝王切流中子外妊娠死今病在持病到现在为止有过的病症或者到

PAGE 2 PAGE 2 客户信息一览表 (首次问诊请携带,填写完成后提前交给医疗翻译) 名前   年齢   住所   姓名 年龄 住址 1.本日はどのようなことで来院されましたか 今日来院检查目的 不妊の相談?検査 □ 检查和问诊 不妊の検査と体外受精?顕微授精相談 □ 检查问诊同时促排取卵 2.月経について 关于

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