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妊娠期甲减诊治指南的解读 妊娠期甲减概述 ATA指南定义：妊娠期甲减是指妊娠期间TSH浓度升高，需排除如垂体促甲状腺素瘤和甲状腺激素抵抗综合征等因素。 鉴别： 垂体促甲状腺素瘤表现为甲状腺毒症，FT3、FT4、TSH均升高，垂体 CT可见占位。 甲状腺激素抵抗综合征表现为垂体及周围组织对甲状腺激素抵抗或不敏感 ， FT3、FT4升高， TSH正常或升高。 妊娠期甲减分类： 临床甲减 是指TSH 水平升高＞ 2.5mIU/L，伴FT4 浓度减低；或者TSH 水平≥10.0 mIU/L ，无论FT4 水 平是否低于正常。 亚临床甲减 是指血清TSH水平在2.5 ～ 10 mIU/L之间，但FT4 浓度正常。 单纯低T4 血症 即孕期TSH水平正常，但FT4 水 平低于妊娠正常参考值下限5% ～ 10%。 整个妊娠期女性的促甲状腺激素(TSH) 值较非妊娠时 有所降低，其正常下限降低0.1 ～ 0.2 mIU/L，正常上 限约降低1.0 mIU/L。目前尚未有孕期特异性TSH参考 值，ATA指南推荐：妊娠期TSH正常范围0.3～2.5 mIU/L （正常人群的TSH参考范围为0.5～5.0 mIU/L）。 妊娠期甲状腺功能变化 TSH参考值的影响因素 试剂的影响 种族的影响 地区碘摄入量的影响 中国十城市居民碘营养和甲状腺疾病调查，2012 我国学者获得的TSH参考值 妊娠期甲减可能带来的危害： 对孕妇：妊娠期高血压疾病、早产、流产等 对胎儿：妊娠第4-6 个月胎儿大脑结构发育主要依赖于母体的甲状腺激素，因此当孕妇自身甲状腺激素不足的时候，造成胎儿神经系统发育的异常甚至智力水平下降 妊娠期甲状腺功能筛查的建议 指南对妊娠期甲状腺功能筛查的建议如下： 目前没有足够证据支持或反对在妊娠前3 个月对孕妇进行常规的TSH 筛查。 不推荐对孕妇进行常规FT4 筛查。 对甲减高危女性目前没有足够证据反对或支持其孕前进行TSH 检测。 所有孕妇在第一次产前检查时应询问既往有无甲状腺功能失调病史、是否服用过LT4 或是否服用过抗甲状腺药物。 在妊娠早期应获得以下甲减高危女性的血清TSH 值以观察有无甲状腺功能减退的存在。 妊娠期甲减的高危因素 既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史； 年龄＞ 30 岁； 检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大； TPOAb 抗体阳性； 1 型糖尿病或其他自身免疫性疾病； 有流产或早产史；有头颈部放射史； 有甲状腺功能失调家族史； 病态肥胖(BMI ≥ 40 kg/m2) ； 使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂； 不孕不育； 居住于碘中等到严重缺乏地区； 对甲减高危孕 妇进行甲状腺 功能筛查以尽 早发现可能存 在的甲减，早 期干预，避免 对孕妇、胎儿 及妊娠本身造 成不良影响 应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立每3个月的特异性TSH 参考值范围。TSH 是反映妊娠期甲 `状腺功能状态最为准确的指标。 2. 如实验室尚未能建立每3 个月的特异性TSH 正常值范围，推荐以下参考值： 妊娠前3 个月( 孕1 ～ 3 个月) 为0.1 ～ 2.5mIU/L；妊娠期中间3 个月( 孕4 ～ 6个月) 为0.2 ～ 3.0 mIU/L； 妊娠期后3 个月( 孕7 ～ 9个月) 为0.3 ～ 3.0 mIU/L。 3. FT4 检测结果的变异性较大，应建立特异性FT4 检测方法以及每3 个月的特异性血清FT4 参考值范围。 对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见 妊娠期甲减的诊断 对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存 在的甲减，早期干预。 妊娠期间每3个月监测一次TSH、FT4水平。 不支持在妊娠前3 个月对孕妇进行常规的TSH 、FT4 筛查。 妊娠期甲减的治疗 (1) 妊娠期临床甲减均应治疗。每3个月监测一次TSH水平，如＞ 2.5 mIU/L 同时伴FT4下降，或TSH 高于10 mIU/L 时，无论FT4 浓度高低，均需治疗。 (2) 孕期单纯低T4血症无需治疗。 (3) 亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，建议对亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性应予LT4 治疗。目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇既不反对也不推荐给以L-T4治疗。( 注：美国内分泌协会也建议给予LT4 治疗)。 治疗药物： 推荐使用L-T4，不建议采用其他甲状腺制剂如T3 或甲状腺素片治疗。 L-T4口服吸收率50% ～ 80%, 半衰期7 d, 达到稳定血药浓度约需4 ～ 6周。由于L-T4 的吸收受食物的影响, 故应在餐前1 h服用。该药吸收后形成较稳定的T3 、T4 浓度, 是目前治疗甲减的首选制剂