安心护行 从个案分析看创伤骨科患者VTE管理.pptx

安心护行 从个案分析看创伤骨科患者VTE管理患者概况患者：男，35岁，工作时与同事抬运重物（约1000KG）时脱手砸伤下肢，致下肢畸形，肿胀、疼痛，活动受限，摄片检查发现股骨中下段骨折、胫骨平台骨折、腓骨头骨折（腓骨头骨折对位对线良好）。拟行择期手术股骨干以加压钢板螺钉内固定或髓内钉固定，内侧胫骨平台锁定支撑板固定。针对“下肢多发性骨折患者”是否需要立即进行“DVT”筛查？A:是√B:否为什么需要立即进行“DVT筛查”？骨科创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻Ref.1 Page 1右栏倒数第二段骨折直接或间接导致静脉血管破裂或刺激；制动、卧床、瘫痪及出血性休克易导致静脉血流瘀滞；血液高凝几乎从患者伤后即刻开始1. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017为什么需要立即进行“DVT筛查”？伤后即刻至24h，DVT的发生率已超过35%Ref.2 Page 4图9创伤发生后不同时间DVT的发生情况2. 陆芸等. 骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究.中华骨科杂志.2007; 27(9):693-698PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓等Ref.3Page 3栓子迁移肺栓塞(PE)深静脉血栓 (DVT)3. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高Ref.3 Page 3PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高：术后3个月死亡率超过15%其中11%发病1小时内死亡VTE是骨科大手术患者及创伤骨科患者围手术期重要死亡原因Ref.3 Page 43. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244约80% DVT是临床无症状的约80% DVT是临床无症状的，易漏诊Ref.3 Page 4 3. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244中国创伤骨科患者DVT筛查与治疗专家共识：创伤骨科患者:所有患者需常规进行VTE筛查Ref.4Page 4为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查？因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，有些患者在手术前既已发生DVT 4.张先龙 吴海山主编 人工关节置换临床实践与思考.P1221. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017如何筛查——第一步√A：第一步：D-Dimer （D二聚体）检查+RAPT评分表B：第一步：行彩色超声多普勒检查C：第一步：同时检查D-Dimer 和彩色超声多普勒检查RAPT评分表：(Risk Assessment Profile for Thomboembolism)静脉血栓形成危险度评分 为什么第一步检查是查“D-Dimer+RAPT ？”而不是“B超”？“D-Dimer”结合“RAPT评分”能快速“排除DVT诊断”Ref.1 Page 3右栏图一2013《中国创伤骨科患者DVT筛查与治疗的专家共识》推荐的创伤骨科患者DVT筛查流程创伤骨科患者D-二聚体检测建议术前筛查，因为术后短期内患者D-Dimer几乎增高D-Dimer阴性*且RAPT评分＜5分，排除DVTD-Dimer阴性但RAPT评分≥5分，需继续动态监测D-DimerD-Dimer阳性，需进一步行下肢超声检查阴性阳性下肢超声检查RAPT评分阳性阴性5分≥5分动态监测D-二聚体诊断成立排除诊断动态监测D-二聚体阴性阳性阴性阳性其他部位影像学检查*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法：＜500ug/L为阴性，老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性排除诊断阳性阴性诊断成立1. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017RAPT—DVT评估量表：经临床验证显示有很好的预估价值Ref.6 Page 2Fig 12013年一项2281例创伤患者的前瞻性研究验证该模型，根据RAPT评分表，将患者DVT结果表明：RAPT-DVT评估量表可以很好的评估创伤患者发生VTE的风险。RAPT评分6. The American Journal of Surgery (2013) 205, 517-520.D-Dimer的产生和意义Ref.7 Page 2右栏倒数第二段Ref.8Page3图2-2纤维蛋白单体在XIIIa因子作用下形成交联纤维蛋白，从而发生凝血；凝血的激活继发性连锁纤溶系统的激活；交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一种最稳定的特意的肽段D