icu常见恶性心律失常心电图的识别与处理.ppt

阅读心律失常心电图的精髓 * 内容提要 心脏传导系统的构成 心电图的概念 正常心电图的特点 恶性心律失常的识别与处理 * 恶性心律失常的定义 一般指恶性室性心律失常 包括两层含义 —— 心律失常伴有器质性心脏病 —— 心律失常导致血流动力学后果 至今没有公认的定义 * 血流动力学不稳定 血流动力学不稳定的表现： 晕厥 休克 严重心绞痛 急性心力衰竭 * 血流动力学潜在不稳定 潜在不稳定的证据：心室率＞150bpm 伴有： —— 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥 —— 心慌、胸痛 —— 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少 * ICU常见心律失常的分类 对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响 阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速 双向性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心室扑动 心室颤动 Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ°房室传导阻滞 窦性心动过速 阵发性房性心动过速 持续性房性心动过速 紊乱性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房扑动 心房颤动 多源性室性期前收缩 成对性室性期前收缩 联律型室性期前收缩 RonT型室性期前收缩 窦性心动过缓 Ⅰ°房室传导阻滞 Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 单源性房性期前收缩 单源性室性期前收缩 非阵发性交界性心动过速 非阵发性室性心动过速 * 单形性室速 连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频率 100～250bpm 心房激动波（窦性P波、房性P波、F波或f波）与宽 大畸形的室性QRS波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。 * 尖端扭转型室速 （1）QRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。 （2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。 （3）室性频率在150～250次/分，R-R间期不等。 （4）可引发心室颤动。 （5）发作呈自限性，非发作期多伴QT间期延长。 * 心室扑动 （1）P波及QRS波完全消失。 （2）连续出现波幅较大、较规则的波型。 （3）频率大约为250次/分。 （4）短时间不能消除，易发生室颤。 * 心室扑颤 （1）P-QRS-T波群消失。 （2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。 （3）频率约为250～500次/分。 （4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。 * 不易鉴别宽QRS波群心动过速 （1）是指QRS波群时间＞0.12S，频率超过正常范围的心动过速 （2）80%以上为室性心动过速，特别QRS波群时间＞0.14S者 （3）20%为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴 房颤 （预激伴室上速） （阵发房颤伴差传） * 处理原则 对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药物干预，防止再发。 * 处理原则 尽快使用有效的抗心律失常药物。 药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。 尽快查找病因并采取针对性治疗。 * 处理程序 对病人进行评价： 血流动力学情况不稳定 —— 不强调心律失常的诊断，立即准备电复律 —— 潜在不稳定的证据：快速的心室率 血流动力学情况稳定 —— 根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h 动态心电图等等进行鉴别诊断 关键是血流动力学是否稳定！ * 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物： 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 β受体阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 推荐首选静脉应用胺碘酮 心功能受损的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电复律 * 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素 * 室性心律失常的治疗 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 —— 病因治疗(多伴有缺血或心衰) —— 缺血者可使用胺碘酮、β受体阻滞剂，利多卡因 —— 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β 受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 —— 镁剂多无效 * 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥、晕厥 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白 心绞 痛、气促、心力衰竭或休克 注意2005年AHA ECC