2019年贫困生认定暨资助申请表.docVIP

PAGE 附件 江苏省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表 学生基本信息 姓名 性别 　 民族 出生年月 健康状况 身份证号 家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈） 家庭人口中在校学生人数（不含本人） 学校名称 年级 专业（或班级） 入学前户籍所在县（市、区） 省（区/市） 市(地/州/盟) 县（市/区/旗） 本人联系电话 家长联系电话 家庭基本信息 现家庭居住地址及邮编　 姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入低 ￡是，￡否 是，家庭人均年收入 元 家庭遭受自然灾害情况 ￡是，￡否 是，情况描述： 家庭遭受突发意外事件 ￡是，￡否 是，情况描述： 建档立卡户或低保家庭 建档立卡户：￡是，￡否 低保家庭： ￡是，￡否 残疾或特困救助供养学生 残疾学生：￡是，￡否 残疾人子女：￡是，￡否 特困救助供养学生：￡是，￡否 享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女或因公牺牲警察子女 享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：￡是，￡否 因公牺牲警察子女：￡是，￡否 孤儿或困境儿童 孤儿：￡是，￡否 困境儿童：￡是，￡否 特困职工家庭或单亲家庭 特困职工家庭：?是，￡否 单亲家庭：￡是，￡否，是，￡父母一方去世，￡父母离异 其他情况 曾获国家教育资助信息 学前教育学段 学前政府资助：￡是，￡否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 义务教育学段 家庭经济困难学生生活补助：￡是，￡否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 高中教育学段 （含中职） 国家助学金：?是，￡否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 减免学费：?是，￡否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 本专科教育学段 国家助学金：￡是，?否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 国家助学贷款：￡是，￡否，是，获 学年贷款，累计获贷款金额 元。 减免学费：￡是，￡否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 本学年申请国家教育资助项目 学前教育学段 学前政府资助：￡是，￡否 义务教育学段 家庭经济困难学生生活补助：￡是，￡否 高中教育学段 （含中职） 国家助学金：?是，￡否 普通高中减免学费：￡是，￡否 本专科教育学段 国家助学金：￡是，￡否 普通高校减免学费：￡是，￡否 研究生教育学段 减免学费：￡是，￡否 本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》的有关规定，接受惩戒。 本人（或监护人）签字 年 月 日 系统核实信息 系统核实 ?建档立卡贫困家庭 ?低保家庭 ?学前曾获国家资助 ?义教曾获国家资助 ?高中（含中职）曾获国家资助 ￡本专科曾获国家资助 ?研究生曾获国家资助 学校审核意见 学校资助管理部门审核意见 困难认定审核意见： 经审查，本学年该同学?符合；?不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：?特别困难；?比较困难；?一般困难。 资助申请审核意见： 经审查，同意该同学申请：￡学前政府资助，?家庭经济困难学生生活补助，?国家助学金，?普通高中减免学费，?普通高校减免学费。 资助金额： 元。 单位公章 年 月 日 学校复核意见 困难认定复核意见： 经校领导小组复核，?同意学校资助管理部门意见；?不同意校资助管理部门意见，调整为： 资助申请复核意见： 经校领导小组复核，?同意?不同意该同学获：?学前政府资助，?家庭经济困难学生生活补助，?国家助学金，?普通高中减免学费，￡普通高校减免学费。 资助金额： 元。 单位公章 年 月 日 注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2. 下列情况可附相关证明材料：①建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；②曾在本学段或上一学段经学校认定并获得国家资助。