2019年江苏希望工程圆梦行动申请表.docVIP

2019年江苏省希望工程“圆梦行动” 助学金申请表 填表日期： 年 月 日 江苏省青基会印制 姓 名 性别 民族 出生年月 近 期 照 片 身份证号码 （附身份证复印件） 联系方式 （填写本人及家长的手机号） 家庭住址 健康状况 □健康；□残疾，具体为： ；□患有疾病，具体为： 高中毕业学校 市 县(市、区) 学校 高考总分 文科： 理科： 是否为保送生 是□ / 否□ 录取院校及专业 大学（学院） 专业 (附录取通知书复印件) 受助生本人 账户信息 户名（申请学生真实姓名）： 账号（卡号）： 开户行： 银行 市分行 支行； 联行号： 。 贫困类别 （可多选） □建档立卡户 □低保户 □特困职工家庭 □孤儿 □事实孤儿 □单亲贫困家庭 □父母或本人遇意外事故 □父母或本人重大残疾 □家庭成员重大疾病 贫困情况描述（100字左右)： 申请学生签字： 家庭成员 （须填写与申请人共同生活的家庭成员信息） 与本人 关系 姓名 性别 年龄 身体状况 具体情况描述 工作单位 及年收入 □健康 □患有疾病 □残疾 □年老体弱 □健康 □患有疾病 □残疾 □年老体弱 □健康 □患有疾病 □残疾 □年老体弱 □健康 □患有疾病 □残疾 □年老体弱 □健康 □患有疾病 □残疾 □年老体弱 家庭收入情况 （指过去一年的收入） 共 元， 人均 元。 种养植收入 元 具体情况： 有田地 亩，主要种植 ， 扣除农业成本后纯收入为 元； 养殖 ， 扣除养殖成本后收入 元。 外出务工 收 入 元 具体情况： 其 他 收 入 元 具体情况： 成人低保 人，年补贴额 元； 养老金 人，年补贴额 元； 其他补贴 元，其他收入 元。 高中毕业学校 推 荐 意 见 同意推荐该生申请江苏省希望工程“圆梦行动”助学金。 学校盖章： 年 月 日 乡镇（街道） 团委（团工委）意 见 经与申请人所在村委会（居委会）核实并上门走访，申请人上述申报信息真实无误，同意推荐给予“圆梦行动”助学金支持。 团委（团工委）书记签字： 团委（团工委）盖章： 年 月 日 县（市、区） 团 委 意 见 经与县（市、区）扶贫办、民政、工会、残联等相关部门及基层团组织核实，申请人上述申报信息真实无误，同意推荐给予“圆梦行动”助学金支持。 县（市、区）团委书记签字： 县（市、区）团委盖章： 年 月 日 市级希望工程 工作机构意见 盖 章： 年 月 日 省级青基会 意 见 盖 章： 年 月 日 申报条件： 城乡建档立卡户、低保户、特困职工家庭，孤儿、事实孤儿，单亲贫困家庭，父母或本人遇意外事故、重大疾病、重大残疾或其他特殊情况致生活困难家庭； （2）没有获得其它奖学金、助学金资助； （3）被高等院校录取的全日制本科新生（军校、师范及委培等免费生不在申请资助范围之内）。 提供材料： （1）助学金申请表；（2）录取通知书复印件；（3）身份证复印件； （4）建档立卡户、低保户、残疾人证件等相关证明材料的复印件； （5）如有指定捐方，需写一封给捐方的感谢信（A4纸手写800字左右，信的称谓写捐方名称）； ※上述材料纸质版一式三份，县级团委、市级团委、省青基