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保险金给付申请书（非身故责任）*温馨提示：扫描二维码下载 保险金给付申请书（非身故责任） *温馨提示：扫描二维码下载“交银人寿APP”，快速办理理赔 受理号码： 受理人： 受理日期： 为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目（索赔所需材料及提示事项请参阅背面） 交银康联人寿保险有限公司（以下简称“交银康联人寿”、“本公司”、“贵公司”） 保险合同编号： 申请理赔险种： 被保险人/申请人信息（请完整填写下列信息，如申请人为被保险人本人，申请人信息无需填写） 被保险人 姓名： 证件类型：□ 身份证 □ 其他 证件有效期至： 国籍： 证件号码： 性别： 职业： 居住地址： 与投保人关系： 电子邮箱地址： 邮编： 联系电话： 申请人 姓名： 证件类型：□ 身份证 □ 其他 证件有效期至： 国籍： 证件号码： 性别： 职业： 居住地址： 与被保险人关系： 电子邮箱地址： 邮编： 联系电话： 索赔事项 请您选择本次索赔类型（可复选） ： □ 住院津贴 □ 住院费用 □ 门急诊费用 □ 生育费用 □ 重大疾病 □ 轻症疾病 □ 残疾 ￡ 豁免保费 保险事故 就诊信息 就诊医院： 就诊日期： 保险事故描述： 诊断： 　 意外信息 意外地点： 意外日期： 保险理赔经历（本次保险事故在其他保险公司的索赔情况） 保险公司 险种名称 保险金额 投保日期 索赔日期 赔付结论 赔款支付方式 本人同意交银康联人寿保险有限公司将本次理赔保险金通过银行转账方式转入以下账户（请准确填写账户信息，并提供账户复印件） 开户银行： 开户省市： 户 名： 银行账号： *理赔委托声明（注：若未委托他人代办理赔申请，此项无需填写） 现理赔申请人 委托 先生/女士前往贵公司办理本理赔申请事宜。本委托有效期为 天。委托日期： 年 月 日 受托人姓名： 证件类型： 证件号码： 联系电话： 与委托人关系： 受托人声明：受托人保证委托人的签名为亲笔签名，受托人在委托有效期内代为办理委托，所实施的行为如有纠纷，受托人自愿承担相应责任。 委托人签字： 受托人签字： 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 索赔申请人授权及声明 本人清楚明白保险金一经通过银行转账到本人以上授权之账号，将视为本人已收到该笔保险金。 本人在此保险金给付申请书上所填写的全部內容和随附理赔材料均确实无讹，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。如有虚假，愿承担法律责任。 本人授权任何医生、医院、诊所、体检机构、保险公司或任何组织，以及凡熟悉被保险人健康情况之人士,均可将被保险人此次意外或疾病，既往之病症及病历之详细资料向贵公司及其代 表提供或说明。 本人即使身故或丧失民事行为能力,其继承人或受