山东省护理文书书写规范.ppt

4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 谢谢大家！ 护理文书书写基本要求试题 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2.体温的记录。 （1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 （2）降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。 （3）与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复测，在体温右上角用红笔划复测标号“v”。 （4）常规体温每日15:00测量1次。当日手术患者7:00、19:00各加测 1 次；手术后 3 天内每天常规测量 2 次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温 1 次，记录在相应的时间栏内。 （5）发热患者(体温≥37.5℃)每 4 小时测量 1 次。如患者体温在 38℃以下者，夜间体温酌情免测。体温正常后连测 3 次，再 改常规测量。 3.脉搏的记录。 （1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 （3）短绌脉的测量为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示， 并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 （4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在 180 次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测量 的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。 4.呼吸的记录。 1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第 1 次呼吸应当记录在上方。 5.血压的记录。 （1）血压应当按医嘱或者护理常规测量。 （2）入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少 1 次。手术前后均应测量血压，记录于体温单相应栏内 。 持续监测血压， 每日在体温单上记录 2 次，根据病情需要确定记录的时间。 （3）如为下肢血压应当标注，如：140/80(下)。 6.大便的记录。 （1）应在每日常规测量体温时询问患者 24 小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 （2）用“*”表示大便失禁. （3）服用导泻剂或灌肠后大便 1 次，应在当日大便次数栏内记 1/E，大便 2 次记 2/E，无大便记 0/E，1 /E 表示自行排便 1 次,灌肠或服用导泻剂后又排便 2 次，依此类推。当大便次数无法或 无需记数时，记录为*/E。 2 7.尿量的记录。 可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 8.体重的记录。 （1）体重应当按医嘱或者护理常规测量。 （2）入院当天测量体重并记录，住院期间每周至少 1 次。 （3）入院时或住院期间因病情不能测体重的，分别用“平车”“轮椅” “卧床”或“不合作”表示。 9.身高的记录 可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。 10.其他内容的记录。 如腹围、24 小时痰量、呕吐量、引流量等项目，可根据病情需要和医嘱要求进行测量，并记录。 （二）医嘱单 医嘱单是医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。分为长期医嘱单和临时医嘱单。 1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、 医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。 3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。 4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。抢 救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 5.医嘱必须经医生签名后方为有效。 （三）入院护理评估记录 入院护理评估记录是患者入院后，由责任护士通过查阅记录、诊断报告及利用视、触、叩、听（望、闻、问、切）等方法，评估患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析而成的系统的完整记录。 1.入院护理评估记录的基本要求。 （1）评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况，体现整体护理理念。 （2）书写内容应基于循证、可靠；对患者诊治有价值，能作为制定护理计划和护理措施的基础。 （3）入院护理评估记录应由责任护士当班完成。 2.书写内容及要求。 （1）患者一般情况。 应包括姓名、性别