重症脑血管病的管理课件.ppt

去骨瓣减压术:三项研究合并分析 能降低病死率(22% vs. 71%) 增加转归良好(mRS评分0-3分)者(43% vs. 21%) The Lancet Neurology. 2007;6:215-222 Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials 在60岁以下的mMCAI患者中实施去骨瓣减压术与内科保守治疗相比： 去骨瓣减压术 1.对于年龄60岁的单侧大脑中动脉梗死患者，如果在接受内科治疗后仍然 在发病48h内出现神经功能恶化，给予去骨瓣加压+硬脑膜切开术是有效的。晚期减压手术的效果尚不确定，但强烈推荐考虑该方法 2.尽管去骨瓣减压术的最佳启动因素尚不确定，但采用脑水肿引起的意识水平下降作为选择标准是合理的 3.去骨瓣减压术在60岁以上患者中的治疗效果以及最佳手术时机尚不确定 4.临床医生向家属交代病情时应说明：对于占位性半球梗死患者，即使行去骨瓣减压术也有半数存活者遗留严重残疾，1/3完全不能自理 IIb 类 C 级 IIb 类 C 级 IIa 类 C 级 I 类 B 级 小结 NICU收治人群 恶性大脑中动脉卒中的专科治疗 重症脑血管病急性期的血压管理 重症脑血管病的营养支持治疗 重症脑血管病的一般支持治疗 Thanks! * 脑出血急性期的血压管理 脑出血急性期的血压管理 卒中后血压的管理 下列情况需要处理： 合并心梗、心衰、主动脉夹层 刚手术，MAP（平均动脉压）110mmHg 需要溶栓 SBP185mmHg　DBP130mmHg 有高血压史，MAP130mmHg 需要溶栓者则需要降血压，使SBP180mmHg DBP100mmHg SBP200mmHg,DBP120mmHg 目 录 重症脑血管病介绍 恶性大脑中动脉卒中的专科治疗 重症脑血管病急性期的血压管理 重症脑血管病的营养支持治疗 重症脑血管病的支持治疗 脑卒中后营养不良的发生率 营 养 不 良 发 生 率 （%） 住院时间 16.3% 35% 50% 营养不良的危害 营养不良是肺炎的重要危险因素 能改变口咽部细菌的种类，使呼吸道寄生菌转移到口腔； 营养不良可减少咳嗽力量及肺部的清除能力； 导致患者乏力、力弱甚至意识清醒程度下降，从而增加误吸的可能； 降低免疫力。 营养不良的危害 与营养正常的患者相比，营养不良者6个月病死率或严重致残率更高 患病时间（月） 身 体 状 况 平 均 水 平 营养管理 卒中后吞咽功能管理 吞咽障碍是卒中后发生营养不良的主要原因 吞咽障碍的筛查 吞咽障碍的全面临床评估 吞咽障碍的筛查 是否有进食或饮水相关的呛咳主诉？ 本次发病后经口进食量是否减少？ 目前是否存在咽下困难或者进食缓慢？ 是否存在发声困难甚至发声不能？ 是否存在自主咳嗽无力？ 是否存在构音障碍或者吞咽时食物或水从鼻腔中流出？ 是否新出现咳嗽咳痰或者原有情况加重？ 洼田饮水试验 危重病人肠内营养决策流程图 无 病人能经口进食吗? 胃肠是否有功能？ 消化吸收功能是否正常？ 需要限制水的摄入？ 标准配方 肠外营养 经口进食(能摄入80％以上的营养) 短肽制剂 高热卡配方 是 否 整蛋白配方 有 是 否 是 否 ASPEN推荐营养治疗流程图 胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗 肠内营养制剂的金标准 卒中后肢体功能治疗与全身营养支持同等重要 肢体功能治疗 全身支持营养 目 录 重症脑血管病介绍 重症脑血管病急性期的血压管理 重症脑血管病的营养支持治疗 重症脑血管病的支持治疗 恶性大脑中动脉卒中的专科治疗 恶性大脑中动脉梗死(mMCAI)定义 最早由Hacke W于1996年提出 最初定义：发病48h内CT显示整个MCA区域出现梗死，伴或不伴其他血管供血区梗死，意识进行性加重，严重者可出现脑疝。 后续研究增加其他限定条件： 神经系统症状与体征； MCA闭塞； CT或MRI-DWI显示部分或全部MCA供血区受累； 脑水肿的影像学证据； 入院后神经功能恶化； 需要去骨瓣减压术等。 Arch Neurol. 1996;53(4):309-315. Stroke. 2011;42:3403-3409. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:1316-1321. 各种研究中的mMCAI标准 研究名称 时间 NIHSS 意识水平 影像学（CT/MRI） DESTINY (stroke 2007) 36h 非优势侧18 优势侧 20 NIHSS 1a=1 2/3MCA供血区+累及