阿片类镇痛药物合理选择.pptx

普中心外科 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. 问题1：10mg羟考酮缓释片起始计量太高？？ 问题2：芬太尼贴剂什么时候开始使用？ 阿片类药物的规范化滴定和转化 利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是： ——口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 ——首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的5~15mg起始剂量要求 ——兼有速释和缓释特点，缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物控制爆发痛，有助于加速滴定的完成 ——用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及 符合我国及上海区域的滴定方案 镇痛药物的合理选择 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服 精、麻药品临床应用指导原则 盐酸羟考酮 硫酸吗啡 芬太尼透皮贴剂 起效时间 1小时 2-3小时 6-12小时 剂量滴定 片剂，便于滴定及调整剂量 片剂，便于调整剂量 起效慢，不能用于滴定 结合受体 μ受体、κ受体 μ受体 μ受体 不良反应 恶心、呕吐、便秘等 恶心、呕吐、便秘等 恶心、呕吐、便秘等 呼吸抑制是本品的主要风险 适应症 用于缓解持续的中度到重度疼痛 用于重度癌痛患者镇痛 中度到重度慢性疼痛 指南推荐 符合口服首选原则 NCCN指南推荐中度至重度疼痛一线首选 符合口服首选原则 重度癌痛金标准 不符合口服首选原则 只能用于阿片类药物耐受的患者 三种强阿片类药物的比较 镇痛药物的合理选择 由于贴剂剂型自身特点，多种因素影响芬太尼的稳定吸收，导致血药浓度波动 使用芬太尼透皮贴剂需要注意的问题 A 皮肤部位 芬太尼透皮贴剂贴在皮肤较厚处(80μm) 与平均厚度处相比，血浆浓度低1/3；贴在较薄部位(20 μm) 与平均厚度处相比，血浆浓度高5倍1 B 体温或外界温度 温度增高可增加皮肤渗透性，增强芬太尼的代谢及消除； 药代动力学模拟研究显示，患者体温40℃时，芬太尼血药浓度可升高约33% C 皮肤表面情况 皮肤水化程度、pH 值、种属及对贴膜加压等因素皆影响芬太尼经皮吸收而使药代学发生改变 贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或洗涤剂，会影响药物吸收，直接影响止痛效果 镇痛药物的合理选择 FDA关于芬太尼透皮贴剂的用药警示 ——可能引起致命的呼吸问题 ——不可用于治疗轻度疼痛，术后镇痛或内科/牙科常规镇痛 ——使用贴剂时不可使用热水袋、电热毯等加温设备，不可洗热水澡或进行日光浴，发热超过102℉（ 38.9℃ ）时需咨询医师 ——首次使用后镇痛不足，需在3天后增加剂量 6 ——对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛 不建议使用芬太尼透皮贴剂 使用芬太尼透皮贴剂需要注意哪些问题？ 阿片类药物的合理选择-芬太尼贴剂 不规范用药： 贴剂仍用于完全能口服的患者（不符合口服首选原则） 首诊病人（阿片未耐受）使用芬太尼贴剂，增加呼吸抑制风险。 两种强阿片类药物联合使用（不推荐） 剂量上限为300μg/H（6贴 8.4mg）， 癌症疼痛的规范化治疗 国家卫计委（原卫生部）发布三个重要文件推动GPM项目 口服首选 按阶梯给药：轻(非甾体)、中（低剂量强阿片类）、重（强阿片） 按时用药：保持稳态的血药浓度 个体化给药：结合肝肾功能、基础疾病、全身状况全面评估 注意具体细节：不良反应、患者的心理、精神、经济状况 精、麻药品临床应用指导原则 WHO癌症疼痛三阶梯治疗原则 国药管安[1998]160号文件关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知 “对癌痛病人镇痛使用吗啡应由医生根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制) 剂量个体化：癌痛病人镇痛,以美施康定为例,40%患者剂量120mg～ 300mg /日间， 国内最大3600mg/日(相当予60片q12h) 镇痛药物的合理选择 考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂 阿片类药物的合理选择-氨酚羟考酮 《临床用药须知》:对乙酰氨基酚有肝脏毒性,作为复方制剂使用每天药量不宜大于1.5g 氨酚羟考酮： 每片含盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg 每天不超过4片，每次不超过1片 肝肾功能异常需减量 复方制剂不适合长期用于慢性癌痛的治疗 精、麻药品临床应用指导原则 在弱阿片类药物无显著优势时，可以选择低剂量第三阶梯阿片类药物 （如吗啡或羟考酮)）代替二阶梯药物（如可待因或曲马多） 药物 特点和评论 可待因 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过360mg 曲马多 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过