上消化道出血临床指南精编PPT课件.ppt

输血时需要配合晶体液或胶体液 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输血 对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板 对纤维蛋白原浓度1g/L或INR1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆 对于EGVB患者，血容量恢复需谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 液体复苏及输血治疗需要达到以下目标： 收缩压90-120mmHg 脉搏100bpm 尿量40ml/L 血Na+140mmol/L 意识清楚或好转 无显著脱水貌 血红蛋白80g/L 血细胞比容25-30% 血乳酸恢复正常 基础治疗 严重的急性上消化道出血联合用药方案为： 静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂 当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用： 血管升压素+抗生素 药物治疗 抑酸药物 急性上消化道大出血紧急处理： 埃索美拉唑 80mg iv，以8mg/H持续微泵或输液 常规用法： 埃索美拉唑 40mg ivdrip Q12h 法莫替丁 20mg+生理盐水20ml iv bid 雷尼替丁 50mg稀释后缓慢静脉推注（10min），Q6-8h 抑酸药物的最佳抑酸水平： 胃内PH4每天达8h以上 胃内PH6每天达20h以上 pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 * 止凝血治疗 输注新鲜冰冻血浆 止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质 去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以8mg加入生理盐水100ml-200ml冰生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。 生长抑素及其类似物 生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是EGVB首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。 使用方法： 首剂量250ug快速静脉滴注或缓慢推注，继以250ug/h静脉泵入，疗程5天。 高危患者，500ug/h生长抑素持续静脉泵入或滴注。 难以控制的急性上消化道出血，可重复250ug冲击剂量快速静脉滴注，最多3次 奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素类似物。 使用方法： 急性出血期，50ug快速静脉滴注，继以25-50ug/h持续静脉给药，疗程5天。 伐普肽是新进人工合成的生长抑素类似物。 使用方法： 50ug静脉滴注后，50ug/h维持。 抗菌药物 预防性应用抗生素可显著减少细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染率、再出血事件和住院事件。 血管升压素及类似物 静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床实验中得到证实，它可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等）。为减少不良反应，高剂量血管升压素使用时间不应超过24h。 垂体后叶素 0.-0.4u/min微泵，最高加至0.8u/min，治疗同时应根据患者心血管疾病情况联合输入硝酸酯类药物，并控制收缩压90mmHg。 特利加压素 2mg/4h，出血停止后1mg/次，bid，一般维持5天。 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 ((50~70mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 三腔二囊管压迫止血 三腔二囊管的应用 * 三腔二囊管的应用 * 使用方法 * 进行气囊压迫时： 8-24h放气一次 拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，仍无出血即可拔管。 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎 优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 * 套扎治疗 * 硬化治疗 * 内镜治疗时机： 相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早起内镜检查适合大多数消化道出血患者 出血24h内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查 高危征象患者，应在12h内进行急诊内镜检查 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，住院后12h内行急诊内镜检查 经颈静脉肝